6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).
7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.
8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.
9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11-х классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.
Давайте рассмотрим плановые прививки, входящие в современный Национальный календарь профилактических прививок.
6.1. Вирусный гепатит В – как уберечь ребенка от развития тяжелых хронических заболеваний печени
Последнее десятилетие XX столетия ознаменовалось значительным повышением заболеваемости вирусными гепатитами с гемоконтактным механизмом передачи (характеризующимся непосредственным попаданием вируса в кровь). Известны вирусы гепатита B, C, D, G и др. Наиболее часто в последние годы выявляют гепатиты В и С. Однако в нашей стране и в мире разработаны и применяются вакцины, защищающие только от гепатита В.
Прививки от гепатита В включены в российский Календарь профилактических прививок в 1997 г., но даже за прошедший короткий промежуток времени, несмотря на продолжающийся в целом рост заболеваемости вирусными гепатитами, удалось стабилизировать заболеваемость гепатитом В.
Как протекает гепатит В и чем он опасен
Гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание, при котором преимущественно поражается печень. У 20 % больных отмечается длительное хроническое течение. Дополнительное заражение больного вирусным гепатитом В (ВГВ) другими вирусами, относящимися к той же группе, значительно ухудшает прогноз из-за развития осложнений, в том числе цирроза печени. У детей, особенно первого года жизни, могут развиваться злокачественные формы болезни, приводящие к смертельному исходу.
Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Заражение происходит при попадании минимального количества вирусных частиц в кровь человека.
Часто заражаются наркоманы, рост числа которых (особенно в среде подростков) и обусловил резкий подъем заболеваемости ВГВ. Инфицирование также может произойти во время медицинских лечебно-диагностических вмешательств, в ходе которых нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, а также при переливании крови и ее препаратов.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, поэтому в семьях, где есть больные, встречаются случаи бытового заражения при общем использовании предметов личной гигиены (зубных щеток, бритв, ножниц). Описаны случаи заражения во время выполнения маникюра и нанесения татуировки. Возможен половой путь заражения гепатитом B. Большое значение в распространении инфекции имеет и передача ее от матери плоду. Инфицирование ребенка может произойти в период внутриутробного развития (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути), а также при грудном вскармливании (если в сосках есть трещины). Вероятность внутриутробного заражения ребенка от инфицированной матери в среднем составляет 25–30 %, однако она значительно повышается при наличии у женщины воспалительных заболеваний половых органов, других инфекций, передающихся половых путем (венерических болезней, ВИЧ-инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза, герпетической и цитомегаловирусной инфекций).
У маленьких детей, заразившихся от матери, гепатит В протекает особенно тяжело, часто развиваются хронические формы. У новорожденных хроническое течение отмечается в 90 % случаев, при заражении на первом году жизни – в 50 % случаев, у взрослых – в 5–9 %. Приведенные цифры свидетельствуют об особой значимости защиты детей самого раннего возраста. Если инфицирование плода уже произошло в период внутриутробного развития, вакцинация после рождения поможет ребенку быстрее выработать защитные антитела.
Гепатит В, как правило, развивается постепенно. Дети старшего возраста отмечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, аппетита, тошноту, рвоту; жалуются на чувство тяжести в правом подреберье. У больных увеличиваются размеры печени, а затем и селезенки. При типичном течении болезни через 2–3 нед. моча темнеет, кал обесцвечивается, склеры желтеют, кожа приобретает желтушный оттенок, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания. Часто желтуха сопровождается кожным зудом. Температура тела в течение всего периода болезни, как правило, не повышается.
Для тяжелых форм гепатита В характерны отеки, рвота, кровоизлияния, сыпь на коже, кровотечения. Лабораторными исследованиями выявляют нарушения в биохимическом анализе крови. После перенесенного гепатита В, даже в случае полного клинического выздоровления, часто отмечаются боли в животе, связанные с развитием дискинезии желчевыводящих путей. Нарушается переваривание пищи из-за сопутствующего поражения поджелудочной железы. В таких случаях дети часто становятся пациентами гастроэнтерологов.
Хронический гепатит В может развиваться как следствие острого гепатита, протекающего без желтухи, но часто он является случайной находкой. Изменения в биохимических анализах (в рамках плановых обследований) или увеличение размеров печени, выявленное при ультразвуковом исследовании, могут являться единственными признаками хронического процесса. Ухудшение самочувствия больного – повышенную утомляемость, снижение работоспособности – часто объясняют другими причинами. Кроме того, для хронического гепатита В характерны и так называемые внепеченочные проявления (анемия, поражение почек, сосудов, кожные изменения и др.), которые не всегда правильно трактуются врачами, в итоге больной может длительно и безуспешно лечиться.
Лечение. Лечение хронического гепатита В современными средствами (рекомбинантные интерфероны, противовирусные препараты) длительное (до 6 мес.) и чрезвычайно дорогое, поэтому доступно не всем. Лечить детей особенно сложно, так как препараты интерферона часто переносятся ими плохо. Другие средства терапии еще находятся в стадии изучения.
Прививка против гепатита B
В настоящее время используются генно-инженерные (рекомбинантные) вакцины против гепатита В.
В 1964 г. Блумберг с соавторами описал «австралийский антиген» HBSAg с определением антител к нему. Пробовали создать вакцину, выращивая вирус в культуре тканей, но безуспешно. Тогда начали производить вакцины из плазмы носителей HBSAg. Новым этапом явилось создание рекомбинантной вакцины на основе непатогенных векторов. В 1973 г. вакцины были испытаны на шимпанзе, которые оказались хорошей моделью для тестирования эффективности и иммуногенности, что быстро вошло в практику.
Прививку делают детям и взрослым, которые не болели гепатитом В, но лабораторное обследование перед прививкой не проводят. Даже если в крови человека циркулирует вирус гепатита В, но симптомов болезни нет, прививка только ускорит выработку антител и, следовательно, выздоровление.
В России зарегистрированы следующие вакцины против вирусного гепатита В: отечественные – Комбиотех, Регевак В, а также импортные – Энджерикс В (Бельгия), HBVax-II (США), Эувакс В (Корея). Кроме моновакцин применяются отечественные комбинированные вакцины Бубо-М (против дифтерии, столбняка и гепатита В), Бубо-Кок (против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В) и зарубежная Инфанрикс Гекса (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).
Какую же вакцину выбрать для ребенка?
По составу и способности вызывать иммунный ответ все вакцины идентичны, все они существуют во взрослых и детских формах, отличающихся количеством поверхностного «австралийского антигена» во вводимой дозе. Детская доза вводится до достижения десятилетнего возраста при иммунизации российской вакциной Комбиотех и американской HBVax-II, до 16 лет – при иммунизации вакциной Эувакс В и до 19 лет – при иммунизации вакциной Регевак В и Энджерикс В.
Все перечисленные вакцины взаимозаменяемы. Это означает, что курс прививок можно начать с использования одной вакцины, а продолжить другой и, возможно, третьей. При этом дозы используемого препарата должны строго соответствовать дозам, указанным в инструкции. Курс вакцинации детей и взрослых включает 3 прививки. Схему вакцинации можно представить так: 0–1—6 мес. (от первой прививки).