10.4. Шизофренные психозы
Структура личности
Далее будет представлена попытка интеграции вышеописанных разнородных подходов в единую психоаналитическую модель, охватывающую этиологию, динамику и структуру шизофренных психозов. В русле этого подхода динамические процессы, которые могут привести к шизофренному психозу, отделяются от их этиопатогенетических (психогенных или биологических) причин. Последние относятся к континууму, полюса которого образуют сомато– и психогенез. Кроме того, этот подход позволяет исследовать структурный уровень (функции Я, объектные отношения, когерентность самости) отдельно от ассоциированного с ним расстройства личности. Согласно этой модели, следует отличать не только нижний структурный уровень шизофренных психозов от нижнего структурного уровня пограничной структуры, что показательно для разницы между дескриптивно– и структурно-психотическими заболеваниями, но сам нижний организационный уровень шизофренных психозов из-за вариаций в фиксациях, динамике и структуре также характеризуется существенными различиями. И наконец, в соответствии с этой моделью психотическая организация личности рассматривается как общий признак психотических заболеваний. Их важнейший симптом состоит в том, что восприятие реальности, разделенности и инакости самости и объектов (включая половые различия, разницу поколений, границу между внутренней и внешней реальностью) не интернализуется в качестве психической структуры, что приводит к базовым нарушениям триангуляции и символизации. Психотические части личности существуют в виде слившихся единиц, состоящих из самости и объектов и наполненных различными аффектами. Они находятся в различных конфликтных отношениях внутри самости, а если экстернализируются во внешние объекты путем проективной идентификации, то конфликтность сохраняется и в отношениях с этими объектами. Речь идет о неинтегрированных частях инфантильной психотической самости, рано расщепившейся в ходе развития, возникновение которой можно связать с не отмеченными психопатологией вторично регрессивно нагруженными стадиями развития или позициями.
Рис. 13. Шизофренный психоз. Я многократно расщеплено на «ядра Я» (очерчены штриховой линией), между которыми нет четких границ. Угроза идет с двух сторон: со стороны «архаических интроекций Сверх-Я» (показаны черным цветом), угрожающих преследованиями и наказанием, и со стороны архаических «частей Я» (помечены серым цветом), которые «пропитаны» энергией Оно, «наводнены» ею
В новейших исследованиях был выделен ряд психогенетических, динамических и структурных признаков гетерогенных групп шизофренных психозов (Lempa, 1992; Kutter & Müller, 1999; Cullberg, 2006). При этом оказалось, что при психотических заболеваниях гетерогенны и имеют различные психогенетические, динамические и структурные свойства не только невротические, но и психотические аспекты личности, для которых также выделено «несколько различных организационных форм» (Kafka, 1991, S. 99). Кафка выбрал для обозначения этого явления понятие «множественная психотическая организация личности». В целях дифференциальной диагностики можно выделить следующие различно структурированные группы психотических пациентов: те, у которых на первом плане находится хроническая защита от фрагментации (чаще всего в сочетании с негативной симптоматикой); пациенты со стабильной защитой от расщепления и слияния; и, наконец, группа с моносимптоматическими психозами[37] (Kutter & Müller, 1999).
Дифференциально-диагностический признак психозов и пограничных расстройств состоит в том, что люди с пограничной структурой способны дифференцировать самость и объект, но у них не получается интеграция только добрых и только злых аспектов самости и объектов. В то же время больные психозом люди не способны ни к дифференциации, ни к интеграции самости и объекта. Диагностические различия между аффективными и шизофренными психозами не всегда легко распознать. При обеих формах психозов происходят слияния имаго объектов и самости, заменяющие нормальные вторичные идентификации Я и Сверх-Я. По мнению Якобсон (Jacobson, 1971), при аффективных психозах повторное слияние репрезентантов самости и объектов происходит внутри Я и Сверх-Я без разрушения этих структур. А при шизофренном психозе психическая структура, состоящая из трех частей, напротив, разрушается, и происходит преобразование слившихся единиц самости и объекта.
Психотический процесс
В исследованиях психотической структуры личности с позиции психологии Я и теории объектных отношений (Jacobson, 1971; Grotstein, 1990; Volkan, 1995; Kutter & Müller, 1999; Müller, 2001) было сделано предположение, что структура самости психотика состоит из различных аспектов личности, которые могут быть организованы как на высшем, среднем и низком структурном уровнях (пограничная структура в смысле Кернберга, см. главу VII.5), так и на низшем (психотическом) структурном уровне. Психотические части личности образуют устойчивые, гетерогенные по своему характеру психотические структуры личности. Равно как и непсихотическая самость, которая организуется из интернализованных объектных отношений, основанных на интроекции отношений репрезентанта самости с репрезентантом объекта, сопровождаемых одним из доминирующих аффектов (Kernberg, 1989), психотические части личности также возникают не просто из конфликтов, связанных с защитой от влечений, или конфликтов Я с внешней реальностью (как утверждают теория влечений или психология Я), а из следующих процессов: когда определенные неудачи в конфликтах и/или конфликты с внутренней и внешней реальностью становятся невыносимыми для непсихотических частей личности, самость не реагирует «мышлением» (Freud, 1911b), а, скорее, наполняется «паникой организма» (Pao, 1979) и «неописуемым страхом» (Bion, 1962), так как нет никакого внутреннего хорошего объекта и тем самым никакой интернализации альфа-функций, вместо которых личность переполнена «злыми» аффектами. Для защиты от такой экзистенциальной угрозы непсихотическая самость прибегает к патогенным расщеплениям, которые могут завершиться фрагментированием и нападками на символизирующие и синтетические (Nunberg, 1930) функции, а также на перцептивную функцию Я (Bion, 1967). Вследствие этого возникают осколки, фрагменты частей самости и объектов, а также аффектов и соединительных структур. В то время как некоторые психотические пациенты хронически пребывают в состоянии замешательства и фрагментации, другим все же удается мобилизовать свои психотические интроективные и проективные идентификации. Эти психотически всемогущие и конкретистичные защитно-оборонительные механизмы запускаются импульсом к выживанию в условиях психической катастрофы, причем фрагментированные имаго самости и объектов сливаются в «только добрые» единицы, а отдельно от них создаются «только злые» единицы, состоящие из самости и объектов. Такие слившиеся только добрые и только злые единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой всемогущее восстановление и реорганизацию расщепленных, фрагментированных аспектов личности. Эти бредовые, вновь созданные слившиеся единицы, состоящие из самости и объектов, находятся в многочисленных конфликтных отношениях с невротическими частями личности: во-первых, существуют конфликты с невротической частью личности; во-вторых, с имеющими противоположный аффективный заряд вновь образованными слившимися единицами, состоящими из самости и объекта (например, добрые голоса спорят со злыми голосами или пациент, идентифицировавшись с доброй единицей, состоящей из самости и объекта, считает, что он должен спасти мир и защитить его от злых сил, от злой единицы, состоящей из самости и объекта); наконец, в-третьих, существуют конфликты с объектами во внешней реальности, если на эти объекты или в них посредством проективной идентификации переносятся единицы, состоящие из самости и объекта (с клинической точки зрения, пациент борется, например, со «злым лекарством» или «злым психиатром». Эти защитные действия сначала приводят к некоторому облегчению, так как дают личности ощущение псевдосплоченности. Единицы, состоящие из самости и объектов, представляют собой структуры нового рода. Речь идет о неинтегрированных частях преждевременно отщепившейся инфантильной психотической самости, возникновение которой объясняется патологическим «отклонением от правильного пути», а не просто нахождением на вторично регрессивно нагруженных (или даже «нормальных») стадиях развития или позициях. Самость может плавно переходить от невротических аспектов к психотическим и, кроме того, от одного из таких психотических аспектов к другому. Вероятно, структурные характеристики той или иной формы психотической организации внутри самости несут ответственность не только за известный феномен «сдвига синдрома», но и за степень тяжести психопатологии, и за течение болезни.