С начала 1990-х годов психоанализ стал более интенсивно заниматься психозами. В Германии это, в первую очередь, группа, сформировавшаяся вокруг «франкфуртского проекта по исследованию психозов», которая издает научный журнал «Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie», посвященный исследованию психозов.
С. Ментцос, объединив психологию Я, психологию самости и исследования младенцев, предпринял попытку сформулировать психодинамическую модель шизофренных психозов. Причины основного шизофренического конфликта Ментцос видит в биполярности тенденций, центрированных на самости и на объекте, что приводит к дилемме выбора между нарциссической уединенностью и слиянием с объектом и, как следствие, к растворению границ Я.
И в других странах психоаналитики-клиницисты и аналитики, занимающиеся научными исследованиями, серьезно изучают тему психозов: так, в Италии это группа во главе с К. Корреале и Ф. де Мази, которая пытается связать подходы Биона и Бенедетти; во Франции это традиции Ж. Лакана, П. Оланье и Поля-Клода Ракамье. В новейших работах по психологии Я (Маркус, Виллик) предпринимаются попытки интеграции результатов нейробиологических исследований с помощью подробного феноменологически-психопатологического изучения шизофренических функций Я. Психоаналитики, входящие в британскую группу независимых психоаналитиков, идя по стопам Винникотта (1896–1971), решающим патогномическим фактором развития шизофренных психозов считают фундаментальную несостоятельность окружающего мира.
В психологии нарциссизма и психологии самости на основе гипотезы о независимой линии развития нарциссизма проведены исследования дезинтегрированных форм нарциссизма, регрессивных движений к архаическим нарциссическим фиксациям, фрагментациям системы самость – объекты, а также реститутивного (восстановительного) возвращения к жизни архаически-нарциссических конфигураций самости и объектов. У психотических пациентов не получилось сформировать когерентную ядерную самость и стабильные идеализированные объекты самости, так как их самость в психогенетическом плане возникла в результате взаимодействия генетических факторов и несостоятельных первичных объектов; более того, психотики остаются фиксированными на «архаических конфигурациях величественной самости и/или на архаических, переоцениваемых, нарциссически символизированных объектах», которые не были интегрированы в личность (Kohut, 1971, S. 19). Острый психоз характеризуется необратимым распадом архаической самости и нарциссически нагруженных единиц, состоящих из самости и объектов, что приводит к известной шизофренной симптоматике, в то время как на реститутивной (восстановительной) стадии фрагментированные психические структуры часто возрождаются в форме сексуализированных продуктивных симптомов (бред, галлюцинации). Пусковыми ситуациями в большинстве случаев оказываются тяжело переживаемые обиды и оскорбления, нанесенные чувству собственной значимости.
Лакан и находящееся под его влиянием структурно-лингвистическое направление, опираясь на идеи Фрейда об отвержении и полном лишении аффективного наполнения и значения бессознательных репрезентантов объектов, определяют вытеснение (foreclusion) как специфический защитный механизм при шизофренных психозах. Его смысл состоит в полном удалении сигнификатов из символического измерения, в результате чего они не могут быть интегрированы в бессознательное, а всегда приходят извне, ощущаются как галлюцинаторные феномены. С этим связана изначальная неспособность к символизации, так как у желаний и мыслей больше нет символической репрезентации в бессознательном, они существуют скорее как представления о предметах. Однако из-за принципиального разрушения смыслового измерения психотическая бредовая продукция получает смысл лишь «задним числом». Другие французские психоаналитики разрабатывают защитное значение шизофренических парадоксов (Nacht, 1958; Doucet, 1969–1971). Ракамье (Racamier, 1991) пытается соединить концепцию энергетической и структурной регрессии Якобсон с представлениями Лакана об отвержении и с положениями фрейдовской теории либидо о полной разрядке напряжения. Ракамье считал симптомы шизофрении проявлением борьбы против любой амбивалентности и конфликтности, победа над которыми достигается лишь ценой потери ощущения Я в форме психического суицида (так называемый антинарциссизм: либидинозное опустошение самости).
10.3. Этиология
С этиопатогенетической точки зрения, психозы в последние годы рассматривались как психосоматозы с поражением мозга (Volkan, 1995; Mentzos, 2000; Müller & Matejek, 2000). Эта модель пытается более полно учесть генетические, физиологические и биохимические, а также психические аспекты, придавая одинаковое значение и органическим, и психическим факторам и интегрируя их. Согласно этой модели, можно представить следующую схему соматопсихического-психосоматического процесса. Уязвимые, генетически обусловленные или вызванные пренатальными воздействиями физиологические мозговые процессы могут специфическим образом реагировать на особенности первичных объектных отношений (эти отношения могут обладать специфическими характеристиками вплоть до психопатологических признаков), вызывая тем самым как патогенный процесс в ходе функционального и структурного формирования мозга, так и конфликты в объектных отношениях. Таким образом могут возникать генетически обусловленные дефициты в функциях Я, приводящие к сильнейшим конфликтам в межличностных отношениях. Одновременно типичные для определенных стадий развития конфликты могут приводить к существенным изменениям физиологии мозга младенца с соответствующей предрасположенностью к уязвимости. Возникающая при этом психотическая структура, инфантильная психотическая самость, закреплена в этой констелляции скорее соматически. Однако инфантильная психотическая самость может возникнуть и в результате регрессии, когда еще не достигшие стабильности дифференциация и интеграция репрезентов самости и репрезентов объектов разрушаются травматическими влияниями, на место которых приходят слившиеся репрезентанты самости и объектов, заполненные «злыми» чувствами. В этом случае этиологию инфантильной психотической самости следует рассматривать, скорее, в психогенетическом контексте. Учитывая данные нейробиологических и нейрофизиологических исследований последних лет, такие клинические представления легко принять. Они свидетельствуют о том, что при этиопатогенезе шизофрении речь идет о соматопсихических и психосоматических процессах. Эта этиопатогенетическая модель регрессии хорошо согласуется также с данными исследований, посвященных привязанности, и с результатами исследований младенцев. Решающее значение имеет тот факт, что первичные дефициты Я, например, ограниченность барьеров, защищающих от чрезмерного возбуждения, подверженная сбоям проработка аффектов, а также ограниченные когнитивные функции и функции восприятия, вполне могут иметь генетическую природу. При «неподходящем» опыте взаимодействия с первичным объектом это может приводить к тяжелым конфликтам в отношениях с первичным объектом (Schwarz et al., 2006; о взаимосвязи между тяжестью психозов и инфантильными фиксациями см.: Kutter & Müller, 1999).
Кроме того, недавно стало известно, что травматический опыт объектных отношений и вызываемый им «стресс» неизбежно приводят к уменьшению количества нейронов в гиппокампе. Обратимым этот процесс может стать только в том случае, если удастся остановить воздействие глюкокортикоида – кортизола. Хронический травматический стресс приводит к окончательной потере нейронов гиппокампа (Mentzos, 2000). В контексте вопроса о генетической передаче, например, при шизофрении, совсем недавно нейробиологами обсуждалось предположение, что аффективные переживания, полученные в общении с ближайшим окружением, оказывают гораздо более сильное влияние на структурные свойства и на функциональное состояние центральной нервной системы, чем это предполагалось ранее (Eisenberg, 2005). В дополнение к этому многократно повторенные результаты исследований, выполненных на усыновленных детях и на близнецах (Rösler, 2000; Tienari, Wynne & Wahlberg, 2003), показывают, что возможная генетическая предрасположенность к шизофренному заболеванию чаще всего проявляется именно тогда, когда возникают травматические объектные отношения, выполняющие роль пускового механизма. И наоборот, непатологические, защищающие объектные отношения, по-видимому, способны компенсировать генетическую предрасположенность к шизофренным заболеваниям. В последнее время эти теоретические и клинические представления удалось подтвердить эмпирическими исследованиями. Лангеггер (Langegger, 2006) представил исследование, выполненное на детях с повышенным риском заболевания шизофренией. Эта работа содержит обзор исследований, посвященных усыновлению, близнецам и случаям повышенного риска заболевания шизофренией. В этой публикации Лангеггер показал, что в исследованиях последних лет содержатся однозначные указания на причинно-следственные взаимосвязи между психосоциальными факторами и возникновением шизофренных заболеваний.