Как это ни странно, у 60–80 % людей заболевание не вызывает неприятных ощущений, клиническая картина желчнокаменной болезни (если нет осложнений) нечеткая и неопределенная. У остальных больных типичным проявлением болезни является желчная, или печеночная, колика: острый приступ боли, причина которого — закупорка камнем протока желчного пузыря.
Колика может длиться от 15 минут до 5–6 часов. Боль в области желудка, нередко отдает в правое плечо, между лопатками. Обычно боли возникают вечером или ночью. Возможно появление рвоты, которая не приносит облегчения.
При постановке диагноза недостаточно полагаться лишь на жалобы пациента и данные пальпации (ощупывания) живота. Обычно врач обязательно назначает пациенту УЗИ желчного пузыря. Ультразвуковое исследование дает ответы практически на все вопросы, связанные с желчным пузырем и желчными камнями.
Лечение
В случае появления желчной колики больному необходимо немедленно обратиться к врачу — гастроэнтерологу, гепатологу, пройти обследование, чтобы определить тактику лечения.
После первой колики операция, как правило, не показана, поскольку существует вероятность растворения камней путем приема препаратов. После второй и последующих колик показано удаление желчного пузыря, так как риск развития осложнений и летального исхода после повторной колики повышается в 4 раза!
Подавляющему большинству больных удаляют желчный пузырь как главный накопитель камней. Однако в лечении желчнокаменной болезни используются и методы, предусматривающие сохранение желчного пузыря:
• медикаментозный литолиз (прием лекарственных препаратов желчных кислот для растворения камней);
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для дробления камней;
• операция по удалению камней с оставлением желчного пузыря.
Основной их недостаток — широкий круг противопоказаний, а также невысокая надежность результата.
Развитие лапароскопической хирургической технологии привело к тому, что в хирургии желчного пузыря она практически вытеснила традиционный «открытый» подход.
Для сохранения желчного пузыря с использованием любого метода необходимы обязательные условия:
• стенка желчного пузыря должна быть тонкой — не более 2 мм (используются данные УЗИ);
• количество камней — не более 3, а каждый камень размером не более 1 см;
• хорошая сократимость желчного пузыря (ее тоже определяют по данным УЗИ).
Для ультразвукового исследования потребуются 2 яичных желтка и 20 г оливкового масла. Сначала УЗИ делают натощак, определяют площадь пузыря. Затем пациент должен съесть яичные желтки и выпить масло, через 40 минут исследование повторяют.
Пузырь должен сократиться не менее чем на 75 %. Если пузырь сокращается менее чем на 75 %, удаление камней с сохранением желчного пузыря невозможно.
Медикаментозный литолиз
Решение о медикаментозном лечении принимают, когда состояние больного не требует срочного хирургического вмешательства, либо когда хирургическое вмешательство связано с повышенным риском. При бессимптомном течении заболевания решение о проведении литолиза, как правило, должен принимать сам больной.
Идея применения желчных кислот как лекарств для растворения камней основана на следующем: они всасываются в кровь пациента, затем печень выделяет их в желчь, где они смешиваются с желчными кислотами самого пациента. При этом в желчи создается повышенная концентрация желчных кислот, и она начинает растворять кристаллы холестерина, из которых состоит большинство желчных камней. К тому же желчные кислоты подавляют синтез холестерина, тем самым снижая его концентрацию. Однако желчные кислоты растворяют только и исключительно холестерин. Другие компоненты камней — кальций и билирубин — они не растворяют. Кроме этого, желчные кислоты растворяют холестерин очень медленно: чисто холестериновые камни растворяются со скоростью 1 мм в месяц.
Отсюда вытекают условия использования желчных кислот в качестве лекарства для растворения камней.
• Пузырный проток, по которому желчь поступает в пузырь и выходит из него, должен быть проходим. Если проходимость пузырного протока отсутствует (например, вследствие закупорки его камнем или в результате длительного воспаления), то применение желчных кислот бессмысленно — они просто не попадут в желчный пузырь.
• Сократимость желчного пузыря должна быть нормальной. Если он плохо сокращается и не удаляет из себя скопившуюся желчь, это значит, что свежие порции желчи, богатые лекарством, в него почти не поступают и камни не растворяются.
• Камни, которые пытаются растворить, должны быть холестериновыми. Если в камнях много кальция или билирубина, то применять желчные кислоты бесполезно.
• Камни должны быть небольшими, не более 2 см. Холестериновыми являются только маленькие камни. Большие камни практически всегда смешанные, имеющие большой процент кальция. Такие камни не растворяются.
• Желательно, чтобы камни свободно плавали в желчи.
• Желчный пузырь должен полностью сохранять свою функцию.
• Если камни расположены в желчных протоках, то показаний к медикаментозному литолизу нет!
В качестве лекарств используются две желчные кислоты: хенодеоксихолевая кислота и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускают многие фирмы в разных странах под разными названиями. Препарат Хенофальк — один из вариантов хенодеоксихолевой кислоты, а препарат Урсофальк — вариант урсодезоксихолевой кислоты.
Продолжительность растворения холестериновых желчных камней в процессе медикаментозного литолиза зависит от величины и состава камней и, как правило, составляет от 3 месяцев до 2–3 лет. Если через 2 года уменьшения или растворения желчных камней не обнаруживается, то дальнейшее лечение бесполезно.
Недостатки медикаментозной литолитической терапии:
• длительность лечения (1–4 года);
• эффект достигается у 50 % больных;
• из-за большого числа противопоказаний метод показан лишь 20 % больных.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Название метода означает «дробление камней с помощью энергии ударных волн, генерируемых вне тела». Впервые этот метод лечения был применен в 1986 году в Мюнхене, и до сих пор его используют некоторые германские специалисты. В других странах этот метод применяется редко. В США, например, официального разрешения на применение экстракорпоральной литотрипсии нет.
Дробление происходит в результате воздействия на камень ударной волны, которая формируется путем искрового разряда или возбуждения пьезокристаллов и с помощью параболического рефлектора фокусируется на камень. В точке фокусировки энергия волны достигает максимума — при этом в камне происходит деформация, превышающая прочность камня. Ударных волн на камень поступает много — от 1500 до 3500, в зависимости от состава камня. Эти множественные ударные волны разрушают его на мелкие фрагменты. Далее мелкие осколки, не превышающие диаметра пузырного протока, выходят из желчного пузыря через пузырный проток. Через общий желчный проток они попадают в кишечник и выводятся из организма. Более крупные фрагменты остаются в желчном пузыре. Поэтому для повышения эффективности лечения нужно к экстракорпоральной литотрипсии добавлять препараты желчных кислот.
Такое лечение может проводиться тем пациентам, у которых:
• желчнокаменная болезнь без явлений воспаления желчного пузыря;
• сохранена проходимость пузырного протока;
• сохранена сократительная функция желчного пузыря;
• сумма диаметров всех камней не превышает 2 см.
Основной недостаток метода — высокая вероятность повторного появления желчных камней. Через 5 лет частота рецидивов составляет 50 %.
Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия
Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия осуществляется через три прокола (два из них длиной по 5 мм, а один, в области пупка, — 10 мм, через него удаляется камень). В области дна желчного пузыря делают разрез длиной около 15 мм, через который вводится оптическая система. Врач осматривает внутреннюю поверхность желчного пузыря, выявляет желчный камень. После этого камень захватывается специальной проволочной корзиной и извлекается из пузыря. На разрез накладывают несколько тонких рассасывающихся швов с применением микрохирургической техники. На этом операция заканчивается.
Преимущества данной методики: