Авторская модель секс-терапии Мастерса и Джонсон предписывает паре в течение двух недель интенсивной работы пребывать в стационаре, изолированно от их домашней обстановки[243]. После начальной медицинской, психологической и сексуальной диагностики им назначаются интерактивные сексуальные упражнения, которые они должны выполнять наедине. Они представляют собой последовательности, в значительной степени похожие на описанные ниже, и начинаются с того, что из взаимодействия пациентов устраняются гениталии и женская грудь, а также налагаются ограничения на вербальное общение. В течение двухнедельного периода физические составляющие сексуальных отношений постепенно возвращаются на свое место. Фактическое «рассечение» сексуального взаимодействия позволяет пациентам и котерапевтам разобраться с ошибками, старыми установками и защитными реакциями и спланировать действия по их преодолению. (Это делается на вербальной обзорной сессии, назначаемой после того, как пара завершит выполнение предписанных ей упражнений.) В работе всегда используется команда котерапевтов смешанного состава, поскольку Мастерс и Джонсон утверждают, что для лучшего понимания необходимо, чтобы «на стороне» каждого из супругов был человек его или ее пола.
Существенные особенности модификации, внесенной в эту методику автором, описаны Хелен Сингер Каплан в ее «Новой секс-терапии» (The New Sex Therapy)[244]. Мой метод основан на бихевиоральном интерактивном подходе, позаимствованном у Мастерса и Джонсон, но там, где это уместно, используются психоаналитические интерпретации. Поэтому терапевты, имеющие опыт работы в рамках психоаналитически ориентированной и супружеской терапии, могут применять свои навыки в лечении сексуальных расстройств. На практике существует множество подходов, отличающихся друг от друга применяемыми техниками, частотой терапевтических сессий и особенностями работы котерапевтов. Разные клиницисты имеют разные предпочтения. Чтобы составить представление о разнообразии технических подходов, читатель может обратиться к работам Каплан, Мастерса и Джонсон, или рассмотреть другие источники[245].
Применяемая нами процедура состоит в следующем. Если пара обращается за помощью в связи с сексуальным расстройством, или оно играет ведущую роль в симптоматологии нарушений супружеских отношений, осуществляется диагностика, в которую, как правило, входят общее медицинское, а также урологическое и гинекологическое обследования и интерактивная психологическая консультация с командой котерапевтов смешанного состава (возможен и вариант, когда участвует только один терапевт). После первичной встречи с пациентами назначаются отдельные сессии для каждого из них: муж встречается с терапевтом-мужчиной, а жена – с женщиной, с целью прояснения основных особенностей медицинской, сексуальной и супружеской истории – как правило, для этого требуется 2–3 часа, или 1–3 сессии. Затем терапевты обмениваются информацией, изучают опросник на сексуальную тему, заполненный индивидуально каждым из членов пары, и назначают следующее интервью, когда жена встречается с терапевтом-мужчиной, а муж – с терапевтом-женщиной. После еще одной котерапевтической консультации терапевты проводят интерпретативную сессию, на которой паре даются рекомендации. Обсуждаются выявленные медицинские и физические проблемы, а также их психологические причины. Если есть основания полагать, что трудности возникли не вследствие физиологических нарушений, терапевтические рекомендации могут быть разнообразны: обычная секс-терапия, супружеская терапия, не сосредоточенная на сексуальных отношениях, индивидуальная психотерапия или психоанализ обоих партнеров, групповое лечение (если, например, главной или основной проблемой является отсутствие у женщины оргазма), и даже никакого лечения на этот раз[246]. (Такая рекомендация должна быть дана в том случае, если пара находится на грани разрыва и основной эмоцией партнеров в отношении друг друга является гнев, или в других обстоятельствах, когда терапевты чувствуют, что в существующей ситуации ничего полезного сделать нельзя, например, при продолжающихся сексуальных связях на стороне[247].) В рекомендациях, разумеется, учитываются результаты диагностики. Например, расстройство, преимущественно возникающее в «фазе желания»[248], часто требует индивидуальной психотерапии или психоанализа, в то время как в случае других нарушений, таких, как ситуативные дисфункции, вероятнее всего назначение совместного лечения.
Автор придерживается классификации сексуальных расстройств, приводимой Каплан[249]. Она разделяет «проксимальную тревогу», вызываемую в сексуальной ситуации поверхностными или сиюминутными факторами, и более дистантную тревогу, скрытыми причинами которой могут быть гнев, депрессия, отсутствие интереса и т. д. Далее расстройства делятся на категории, представляющие стадии трехфазной модели сексуального реагирования, а именно: 1) желание; 2) возбуждение и 3) оргазм (см. таблицу А.1).
Таблица А.1 Классификация сексуальных расстройств (модиф. Каплан, 1979)
Если пациентам была рекомендована секс-терапия и пара решила последовать этому совету, то назначается первая серия домашних упражнений, направленных на то, чтобы перевести сексуальное взаимодействие супругов на безопасный, негенитальный уровень, и потом, когда они овладеют каждым шагом, добавить новые компоненты. Встречи, обычно происходящие дважды в неделю, используются для тщательных отчетов и обучения. Если пара не справляется с каким-то уровнем упражнений, его назначают повторно. Новые компоненты не добавляются, пока пациенты не овладеют одним уровнем. На неудачах тоже можно многому научиться, и пару убеждают не терять мужества. Этот подход соединяет в себе поощрение, поддержку и советы с интерпретациями, ориентированными как на глубинный опыт, так и на явления, относительно близкие актуальному опыту, такие, например, как «зрительская тревога», возникающая, когда партнер как будто наблюдает за собой со стороны[250]. На менее осознаваемом материале происходит глубинная интерпретативная работа. Производные взаимодействия пары, источник которых скрывается в детстве, в переживаниях, связанных с родителями и значимыми другими, переносятся на супруга. Этот аспект работы предполагает использование разговорных техник, свободных ассоциаций, толкования сновидений самим сновидцем и другим супругом, а также техник, связанных с переносом и контрпереносом. В этой книге представлены серии упражнений. Техники, специфичные для них и производные от них, станут предметом второго тома.
Для того, чтобы читатели могли составить представление об упражнениях, их примерная последовательность приводится в таблице А.2. Стандартизованы только начальные предписания. Направление дальнейшего лечения зависит от пары и особенностей ее проблемы. Многие терапевты предпочитают пропускать начальные упражнения, однако группа автора всегда начинает именно с них, поскольку мы полагаем, что они пробуждают ранние переживания безопасности и сотрудничества между ребенком и его родителями. Наша точка зрения разъясняется в главах 3 и 4.
Таблица А.2. Серии упражнений
Здесь упражнения начинают разниться в зависимости от конкретной дисфункции. Общий метод заключается в постепенном продвижении к половому акту. В разных ситуациях паре будут даны некоторые или все нижеприведенные задания.
Следующий шаг – общий для всех видов упражнений:
9 Masters and Johnson, op. cit., 1970, pp. 102 – 6.
10 J. Semans, «Premature ejaculation: A new approach», Southern Medical Journal 49 (1956): 353 – 8; Kaplan, op.cit., 1974. Каплан также подробно обсуждает эту технику, которую она считает превосходящей метод «сжатия». На практике мы нашли, что обе они полезны для разных пациентов.
Следующий шаг снова необязательный:
11 Kaplan, op. cit., 1974.(nf,k)
Кроме того, терапевты поощряют пациентов после серии упражнений пробовать новые позиции, подробно обсуждая предпочтения друг друга. Оргазм разрешается во время удерживания или в процессе взаимной мастурбации – в зависимости от того, какого рода тревога препятствует его наступлению.
Заключительная стадия секс-терапии, как правило, напоминает завершение любого терапевтического процесса. Тревога по поводу ее прекращения может вызвать краткий рецидив, дающий возможность еще раз все обсудить и дать свежие интерпретации. Частота визитов обычно снижается, чтобы пара могла воплощать в жизнь приобретенный опыт, не слишком часто контактируя с терапевтами. Эта работа, как правило, продолжается три-пять месяцев, но этот срок может становиться как короче, так и длиннее.