Центральным моментом в смене роли пациента, в возвращении ему его человеческого облика Базалья считал поощрение активности, напряженности, агрессивности. Когда пациент узнает о своей отверженности обществом и о ее причинах, по мнению Базальи, внутренний эмоциональный вакуум сменяется у него на гнев униженного. Его полная подчиненность институции сменяется открытой оппозицией, и он пытается вернуть назад свою собственную свободу. Медикаментозная терапия освобождает только отчасти: она делает больного менее зависимым от своих симптомов, расширяет его перспективу и дает ему возможность установления устойчивых отношений. Однако она все еще оставляет больного в рамках институциональной и обезличивающей структуры больницы.
Никакой врач, даже гуманно настроенный к пациенту, никогда не сможет вернуть ему его идентичность и свободу, сделать это может только сам пациент. Именно поэтому в реформе Базальи такое большое значение имело символическое и реальное разрушение дверей, окон, стен больницы. Недостаток активности пациента – это основное следствие институционализации. И Базалья провозглашает задачу последовательной деструкции лечебницы и организации психиатрической больницы как места лечения больных. Именно эту задачу он будет реализовывать во всей своей практике.
3. Проект и ход реформы
Как уже отмечалось, ситуация с психиатрической системой в Италии была крайне неблагополучной. Государственные психиатрические больницы функционировали по тюремным законам, и никакие предложения модернизации не встречали отклика в итальянском парламенте. Примечательно, что университетская психиатрия, располагаясь на некотором отдалении от психиатрии государственной и находясь в лучшем состоянии, никаких инициатив также не высказывала. Структура нейропсихиатрических отделений лишь укрепляла ригидность и безынициативность. Университетскими психиатрическими клиниками заведовали профессора, находившиеся на вершине иерархической структуры университета, поэтому располагающаяся внизу молодежь редко осмеливалась предлагать смелые инициативы.
Специфика этой ситуации начала постепенно приводить к тому, что сколь-либо значимые альтернативы и инициативы могли предлагаться только на местах: в провинциальных государственных психиатрических больницах. Они были свободны от сети университетского образования и психиатрического обслуживания и одновременно остро испытывали все тяготы системы. Институциональное движение в Италии поэтому стартовало как разрозненные реформистские проекты в провинциальных государственных психиатрических больницах. И первой в этом ряду стала психиатрическая больница в Гориции.
Эта была небольшая провинциальная психиатрическая больница, располагавшаяся близ югославской границы. Когда Базалья впервые вошел в нее, его сразу же поразил запах, который напомнил ему тот, что сопровождал его пребывание в тюрьме в студенческие времена. Психиатрическая больница встретила его тюремным запахом и тюремными порядками. Базалья стремился в корне изменить ситуацию. Как вспоминал один из его коллег, он привнес в работу «такие энтузиазм и храбрость, которые в те годы не были свойственны больше никому»[412].
Базалья задумал своего рода эксперимент: «В Гориции мы попытались обнажить функции психиатрической идеологии – маскировку социальных противоречий, и указать на политическую природу трактовок нормы, которые все чаще устанавливаются за пределами психиатрии и которые психиатрия лишь признает валидными»[413]. Он хотел произвести нечто вроде феноменологической редукции психиатрической больницы как институции: очистить ее порядки и процесс лечения от институциональных (политических и социальных) наслоений, от излишних шаблонов и стереотипов, не касающихся болезни и самого больного. Надо признать, что подобных экспериментов в Италии тогда не проводилось, и поэтому Базалья адаптировал американский, английский, французский опыт на итальянской почве.
Первоначальным этапом эксперимента стало улучшение условий жизни пациентов, гуманизация отношения персонала и формирование своеобразного терапевтического сообщества, функционирующего по принципу открытых дверей. Базалья просто пытался повторить то, что уже было успешно сделано в других странах.
Постепенно больница стала переходить к открытой системе функционирования и домашнему проживанию, где для пациентов пытались создать благоприятные условия жизни. Отказались от электрошока и сократили или пристально контролировали медикаментозное лечение. Была отменена система физических ограничений, у каждого пациента появился собственный шкаф, куда он мог складывать личные вещи, и сами эти вещи теперь ничем не напоминали больничные рубашки и пижамы. Было открыто кафе, в котором работали сами пациенты, и часто оно становилось местом встреч и собраний. Женщины теперь следили за своей внешностью и пользовались косметикой, мужчинам разрешили не брить головы наголо, и вместе с шевелюрой и ухоженной внешностью к людям возвращалось их достоинство[414].
Базалья отталкивался от положения о том, что психиатрическую больницу и то, что в ней происходит, определяет институциональная структура ролей, поэтому одной из первейших задач реформы была задача разрушения всякой ролевой определенности. Это отражалось в конкретных изменениях (так, врачи, к примеру, сняли отличавшие их от больных белые халаты) и в долгосрочных целях. Необходимо было создать ситуацию, в которой ролевая идентификация будет минимальна, что и позволит избежать напряженности отношений между врачами и пациентами. Возможность развития неинституциональной структуры и обеспечила форма терапевтического сообщества.
Теперь в центре больницы стоял больной, а не врачи, поэтому врачам прибавилось работы. Пациенты больше не были зафиксированы, буйных уже не привязывали к кроватям, и за ними нужен был глаз да глаз. Все свое время врачи посвящали пациентам. В новой ролевой модели отношений пациент постоянно противостоял врачу, и врач больше не мог проигнорировать его проблемы. Теперь врач сталкивался с пациентом и его болезнью как с наличной ситуацией, противоречия которой он должен был разрешить. Пациенты же, напротив, стали более свободными, они организовывали группы по интересам: мастерили, занимались спортом и рукодельничали, они свободно общались друг с другом и с врачами.
Терапевтическим аспектом разрушения ролевой структуры для Базальи выступала актуализация имеющихся противоречий, их диалектический опыт. Он отталкивался от того, что диалектика существует только тогда, когда у пациента есть больше, чем одна возможность, больше, чем одна альтернатива. При жесткой ролевой структуре этого достичь невозможно, поскольку единственная возможность для пациента – это повиновение врачу. В такую же жесткую сетку отношений пациент погружен и во внешнем к больнице мире. Пациент поэтому не может противостоять ни реальности, ни психиатрической институции, ибо они не предоставляют ему никаких альтернатив поведения. А для Базальи там, где нет альтернатив, нет диалектики и нет противоречий[415].
Именно пациент явился для реформы изначальной точкой движения. «Пациент, – подчеркивал Базалья, – наша единственная контрольная точка, и мы должны учитывать оба аспекта его реальности, он – пациент с диалектической последовательностью психопатологических проблем, и он – стигматизированный обществом изгой»[416]. Эти два аспекта реальности пациента вскрывают как его собственные личные проблемы, так и кризис социальных институций, который общество предпочитает решать посредством исключения некоторых своих членов.
Кроме гуманизации отношения к больным и организации их досуга для Базальи, как для истинного марксиста и коммуниста, чрезвычайно важным моментом оказалась организация труда пациентов. Если в классической психиатрической больнице пациенты (и так было до его появления в Гориции) работали либо по обязанности, либо за мелкие вознаграждения вроде сигарет, то Базалья предложил сделать труд больных в стенах больницы оплачиваемым. Он считал, что оплаченный труд выводит пациента психиатрической больницы за ее стены, практически воспроизводя ситуацию трудящегося на заводе рабочего. Пациенты дистанцировались от больницы и вступали с ней в двусторонние отношения.
Введение оплаты труда пациентов актуализировало новые противоречия, запущенные, в частности, несравненно меньшим по сравнению с «застенным» размером заработка. Так назрела необходимость организации рабочих кооперативов, которыми как раз и отличается итальянская психиатрическая реформа и итальянская психиатрия сегодня. Многие пациенты больницы стали устраиваться на работу за ее пределами, в стенах больницы они лишь жили, и из тюрьмы больница превращалась в родной дом.