Эта проблематика оральных влечений является составной частью вышестоящего и доминирующего конфликта идентичности, типичного для нервной анорексии. Речь здесь идет, прежде всего, о дифференциации от первичного объекта; внушает уважение борьба за автономию против страстного стремления к зависимости и поиску опоры. Отношения с матерью переживаются как негативные, с доминированием и контролем со стороны матери, и сопровождаются требованиями нереальных достижений, что выражается в формировании Я-идеала, далекого от реальности. Вместе с неинтегрированной амбивалентностью и садистским Сверх-Я эти отношения приводят к неустойчивой идентичности, характерной для нервной анорексии. Бессознательно пациенты и пациентки переживают голод как мучение, они охотно бы поддались потребности в еде (зависимость), но триумф, ощущаемый оттого, что они не нуждаются в еде и независимы от удовлетворения оральной жадности, оказывается сильнее, чем утоление голода, к тому же он создает иллюзию автономии от по-матерински заботящегося первичного объекта. Больные пытаются достичь стабилизации при легко уязвимом нарциссизме и отделения от объекта с помощью этого маниакального триумфа – правда, это всего лишь фантазии о своем всемогуществе, которые не выдерживают проверки реальностью. С психогенетической точки зрения, одну из решающих ролей играет отсутствующая или неустойчивая дифференциация самости и объекта в период ранних отношений между матерью и ребенком. При этом нарциссическая величественная самость часто служит для того, чтобы морочить голову, изображая автономию и маскируя недостаток собственной здоровой инициативы и стабильного нарциссизма. Поэтому пациенты, страдающие анорексией, неплохо адаптированы, «не требуют для себя особого ухода», что часто бывает выражением их «ложной самости». В биографиях пациентов регулярно обнаруживается, что мать и ребенок остаются в своего рода симбиотическом единстве, в результате чего ребенок не может дифференцировать когнитивные и аффективные функции Я, а продолжает бессознательно зависеть от идеального объекта.
6.10. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда
В последнее время важные результаты были представлены так называемой «Статусной конференцией по психокардиологии», которая является новой формой объединения кардиологов, психологов, социологов и психоаналитиков; в частности, она не подтвердила существование столь часто обсуждаемой прежде склонности к сердечным заболеваниям А-типа (честолюбие, ощущение цейтнота, соперничество). Факторами риска оказались тревожность, депрессия и истощение жизненных сил, которые до сих пор недооценивались. Центральная роль депрессии была многократно подтверждена эмпирическими исследованиями (Jordan, Bardé & Zeiher, 2007). В городе Бад Наухайм в 2006 г. была основана первая клиника, специализирующаяся на психокардиологии.
7. Делинквентность, антисоциальное личностное расстройство, диссоциальность
7.1. Социальные аспекты
Клеймо уголовника часто играет роковую роль в жизни людей, поскольку однажды названному преступником не остается ничего иного, как продолжать и далее вести себя преступно. Делинквентная карьера проходит следующие этапы:
1) случайно совершенное первое преступление;
2) наказание;
3) вторичное преступление;
4) суровое наказание;
5) поведение, сопряженное со все более тяжкими преступлениями.
Возникает порочный круг, поскольку преступник причиняет вред не только другим людям, но и самому себе. Между делинквентным (преступным) индивидуумом и людьми, преследующими уголовника, формируются паттерны отношений, которые мы уже встречали, разбирая психосоматические расстройства. Это очень жестокие конфликты, в которых один демонстрирует другому свою силу и власть, не считаясь с потерями.
С одной стороны находятся мощные инстанции государства – полиция и прокуратура. По другую сторону – преступник, который считает, что имеет право мошенническим путем насильственно присваивать себе то, чего его, как он считает, незаконно лишили; он может делать это напрямую, грабя банки, или косвенно, путем мошенничества или присвоения имущества.
По мнению Пауля Райвальда (Reiwald, 1948), само общество своими необдуманными действиями и суровыми наказаниями прямо-таки порождает преступников, хотя на самом деле хочет предотвратить преступность. Некоторым людям непонятен такой ход мысли, потому что в оценке взаимоотношений между преступным индивидом и преследующим его обществом неосознанно участвуют защитные процессы. Это проективные процессы, состоящие в том, что собственные преступные части личности проецируются на уголовника, который при этом кажется более опасным преступником, чем есть на самом деле. Поэтому-то его часто наказывают строже, чем он того заслуживает. Вполне возможно, что наказание представляет собой бессознательное замещающее удовлетворение собственных агрессивно-преступных импульсов.
В своей книге «Преступник и его судьи» Франц Александер и Хуго Штауб (Alexander & Staub, 1929) с психоаналитической точки зрения разобрали «мир параграфов» и в предложенной ими теории преступности заклеймили позором бессознательное соучастие общества в вынесении объективно ошибочных приговоров.
7.2. Индивидуальные аспекты
Антисоциальное личностное расстройство характеризуется синдромом злокачественного нарциссизма. Он состоит в тяжелой патологии Сверх-Я, проявляющейся в недостатке идеализированных предшественников Сверх-Я (идеализированные репрезентанты самости и объектов), а также в доминировании архаических садистских предшественников Сверх-Я, единственных интернализованных объектных отношений, которыми индивид располагает. В бессознательной фантазии преобладает убеждение в том, что у немногих надежных объектов превалируют жестокие, садистские, «злокачественные» отношения. Кроме того, для синдрома злокачественного нарциссизма характерно то, что патологическая нарциссическая величественная самость заряжена агрессией (Rosenfeld, 1964). Такие пациенты не только отрицают инакость самости и объекта, а тем самым и любую форму зависимости, депрессию и конфликт как таковой, но одновременно и идеализируют могущественный деструктивный аспект своей самости. Это приводит к сильному ограничению развития, прежде всего, тех частей самости, которые ориентированы на отношения зависимости, способствующие развитию личности. Психические функции находятся на низком структурном уровне, чаще всего преобладает явная пограничная патология, для которой типична потеря контроля над импульсами, недостаточная толерантность к страху и отсутствие сублимаций. Патогенный нарциссизм таких пациентов стабилизируется, особенно когда по отношению к спроецированной на других людей зависимой части самости начинают проявляться садистская агрессия, перверсные чувственные желания и деструктивность, иногда доходящая даже до нанесения телесных повреждений и убийства. Такое поведение воспринимается как полностью эго-синтонное. Кернберг (Kernberg, 1984) описывает континуум антисоциальной структуры от антисоциальной личности в узком смысле слова, к проявляющему антисоциальные черты нарциссическому личностному расстройству, функционирующему на манифестном пограничном уровне, и вплоть до пациентов, которые сознательно хронически лгут, занимаются аферами, мошенничеством и т. п. Прогноз для антисоциальной личности в узком смысле слова весьма неутешительный (Stone, 1989). Так как антисоциальные личности не способны сопереживать другим людям, проявлять к ним подлинный интерес и участие, они не понимают и своего собственного эксплуатирующего, манипулятивного, а часто и преступного поведения.
Как возникают столь тяжелые психические заболевания? Кернберг полагает, что
«в этом участвуют все или хотя бы некоторые аспекты следующего сценария из прошлого пациента:
1) полученный ранее опыт, что внешние объекты всемогущи и жестоки;
2) чувство, что любые добрые, любящие, приносящие взаимное удовлетворение отношения с объектом слабы и легко разрушимы и, что еще хуже, содержат в себе зародыши нападок со стороны подавляющего и жестокого объекта;
3) ощущение, что беспрекословное и полное подчинение этому могущественному и жестокому объекту дает единственный шанс на выживание, и потому любые привязанности к доброму и слабому объекту необходимо разрывать;
4) переживание возвышенного чувства могущества и счастья, свободы от тревоги, боли и страха при идентификации с жестоким и всемогущим объектом и ощущение, что удовлетворение агрессии – это единственная разумная форма отношений с другими людьми;
5) в качестве альтернативы намечается путь отступления в виде принятия совершенно неискреннего, циничного или лицемерного способа общения, устранения любой оценки, предполагающей сравнение добрых и злых объектов, и отрицание значения любых объектных отношений и любой формы успешного маневрирования в общем хаосе человеческих отношений.