Аддукционные переломы возникают при падении на приведенную руку, и угол между отломками открывается кнутри. Переломы диафиза плеча возникают от прямой и непрямой травмы. При переломе несколько ниже хирургической шейки, но выше места прикрепления большой грудной мышцы проксимальный отломок тягой надостной мышцы смещается в положение отведения, дистальный – сокращением дельтовидной и большой грудной мышц смещается вверх, кнутри и ротируется внутрь. Лечение переломов диафиза плеча проводится на отводящей (абдукционной) шине. Переломы нижнего конца плечевой кости подразделяются на надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). Надмыщелковые (внесуставные) переломы могут быть разгибательными или сгибательными.
К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые, межмыщелковые (Т– и U-образные), переломы мыщелков (внутреннего и наружного), головчатого возвышения, переломы надмыщелковых возвышений.
Разгибательные надмыщелковые переломы. Дистальный отломок смещается кзади и кнаружи, а проксимальный – кпереди и кнутри.
Сгибательные надмыщелковые переломы возникают при падении на согнутый локоть, при этом линия перелома идет сверху вниз спереди назад и дистальный отломок смещен кпереди. Чрезмыщелковый перелом является внутрисуставным переломом. Поскольку линия перелома проходит через зону эпифиза, перелом можно называть эпифизеолизом.
Межмыщелковые переломы, или Т– и U-образные переломы, возникают при падении на локоть. Клинически Т– и U-образные переломы проявляются массивным внутри– и внесуставным кровоизлиянием. Перелом наружного мыщелка возникает при падении чаще на вытянутую руку. Лучевая кость откалывает и смещает вверх наружный мыщелок.
Перелом внутреннего мыщелка происходит при падении на локоть. Сила удара передается через локтевой отросток на внутренний мыщелок, откалывая его и смещая внутрь и вверх. Перелом головчатого возвышения плеча происходит при падении на вытянутую руку. Переломы надмыщелковых возвышений (внутреннего и наружного) могут наблюдаться при падении на вытянутую руку.
17. Переломы костей предплечья
Переломы локтевого отростка возникают чаще при падении на локоть. Линия перелома проникает в сустав. Клинически перелом выражается локальной болезненностью, припухлостью и кровоизлиянием, ограничением движения. Рентгенография уточняет степень расхождения отломков.
При расхождении отломков, не превышающем 2 мм, проводится консервативное лечение. Накладывается задняя гипсовая лонгета на 3 недели. Со 2-го дня назначается ЛФК.
Перелом венечного отростка возникает при заднем вывихе предплечья и сопровождается локальной болезненностью.
Лечение при переломе венечного отростка без смещения проводится наложением гипсовой повязки или лонгеты на локтевой сустав под углом 100° на 2–3 недели. В случаях большого смещения отростка проводится операция – подшивание отломка к своему ложу кетгутовыми швами.
Перелом головки и шейки лучевой кости происходит при падении на вытянутую руку. Вколоченные переломы и переломы без смещения отломков лечатся консервативно. Накладывается гипсовая лонгета при сгибании локтевого сустава под углом 90– 100° на 2 недели.
Диафизарные переломы костей предплечья могут возникать при прямой травме. Отломки смещаются по ширине, по длине, под углом и по периферии.
При переломе в нижней трети проксимальный отломок лучевой кости пронируется. При переломе обеих костей предплечья на одном уровне нередко концы всех четырех отломков сближаются друг с другом.
Лечение заключается в сопоставлении периферических отломков по оси центральных.
Переломы без смещения отломков, поднадкостничные, с угловым или ротационным смещением лечатся консервативно.
При переломах со смещением отломков производится попытка сопоставить отломки закрытым путем вручную или на специальных аппаратах.
Переломовывих Монтеджи – это перелом локтевой кости на границе верхней и средней трети и вывих головки лучевой кости, возникающий при прямой травме.
Лечение заключается во вправлении вывиха головки лучевой кости и в репозиции отломков локтевой кости. Предплечье супинируется и находится в положении сгибания под углом 50–60°.
Переломовывихом Галеацци называется «обратный Монтеджи», так как он является переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети и вывихом головки локтевой кости. Отмечаются деформация и укорочение предплечья, движения в лучезапястном суставе невозможны. Рентгенография подтверждает диагноз.
Лечение еще более трудное, чем при переломовывихе Монтеджи, так как головку локтевой кости удержать во вправленном положении весьма сложно.
18. Переломы костей кисти
Перелом ладьевидной кости возникает при падении на разогнутую кисть.
Линия перелома чаще проходит в средней, суженной части ладьевидной кости, однако рентгенологически перелом обнаружить в первые дни после травмы удается не всегда.
Обычно накладывается тыльная гипсовая лонгета от пястно-фаланговых сочленений до локтевого сустава в положении тыльного разгибания и лучевого отведения с обязательной фиксацией I пальца.
При отсутствии сращения иммобилизация продлевается до 6 месяцев.
Нередко перелом ладьевидной кости не срастается, что является поводом для оперативного лечения.
В случаях, когда перелом после иммобилизации не срастается, аульнарный отломок меньше одной трети самой кости, производится его удаление.
Переломы пястных костей возникают при прямой и непрямой травме.
Среди них на первом месте по частоте стоит переломовывих I пястной кости (перелом Беннетта).
Большой палец приведен, а в области основания его возникает выступ. При этом переломе имеют место локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, патологическая подвижность и крепитация отломков.
Под местным обезболиванием производится репозиция отломков: сначала осуществляются вытяжение и отведение I пальца вместе с пястной костью, затем – давление на основание I пястной кости с лучевой стороны. Достигнутая репозиция фиксируется гипсовой повязкой на 4 недели.
При лечении переломов II–V пястных костей без смещения отломков проводится иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой от средней трети предплечья до кончиков соответствующих пальцев, кисти придается некоторое тыльное разгибание до угла 20–30°, а в пястно-фаланговых сочленениях – ладонное сгибание под углом 10–20°, в межфаланговых суставах – 45°.
Околосуставные переломы, а также нерепонирующиеся диафизарные переломы лечатся оперативным путем: открытой репозицией и чрескожной фиксацией отломков спицей Киршнера. Послеоперационный срок иммобилизации тот же, что и при консервативном лечении. Спицы удаляются через 3 недели.
Переломы пальцев кисти чаще происходят от прямой травмы. Отломки фаланги смещаются под углом, открытым к тылу.
Клиника характеризуется деформацией, укорочением, локальной болезненностью и припухлостью, болезненностью при осевой нагрузке.
Лечение переломов фаланг пальцев нуждается в особой тщательности, так как небольшие неточности приводят к снижению функции травмированного пальца.
Под местным обезболиванием производятся точная адаптация отломков и фиксация пальца в согнутом положении под углом 45° гипсовой лонгетой или проволочной шиной Белера сроком на 2–3 недели.
В случаях смещения отломков проводятся скелетное вытяжение за ногтевую фалангу или закрытый или открытый остеосинтез спицей.
19. Переломы шейки бедра
При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розера – Нелатона).
Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135°, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии.
Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.
В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.
Абдукционные переломы шейки бедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область.
С таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах.
Нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков.