падение яиц. Ни один из нас не должен довольствоваться тем, что гоняется внизу, пытаясь поймать их.
ГЛАВА 2. Медицина 3.0
Переосмысление медицины в эпоху хронических заболеваний
Время для ремонта крыши - когда светит солнце.
-Джон Ф. Кеннеди
Я не помню, что стало последней каплей в моем растущем разочаровании в медицинском образовании, но точно знаю, что начало конца положил препарат под названием гентамицин. В конце второго года ординатуры у меня был пациент в отделении интенсивной терапии с тяжелым сепсисом. Его жизнь поддерживал этот препарат, который является мощным антибиотиком для внутривенного введения. Сложность гентамицина в том, что у него очень узкое терапевтическое окно. Если дать пациенту слишком мало, он ничего не сделает, но если дать ему слишком много, это может разрушить его почки и слух. Дозировка зависит от веса пациента и ожидаемого периода полураспада препарата в организме, а поскольку я немного математик (на самом деле больше, чем немного), однажды вечером я придумал математическую модель, которая предсказала точное время, когда этому пациенту понадобится следующая доза: 4:30 утра.
Конечно, когда наступило 4:30, мы проверили пациента и обнаружили, что уровень гентамицина в его крови упал ровно настолько, чтобы ему требовалась еще одна доза. Я попросил медсестру дать ему лекарство, но вступил в спор с сотрудником отделения интенсивной терапии, стажером, который стоял на ступеньку выше нас, ординаторов, в больничном порядке. Я бы не стала этого делать, - сказала она. Пусть дают в семь, когда придет следующая смена медсестер. Это меня озадачило, потому что мы знали, что пациенту придется провести более двух часов без защиты от обширной инфекции, которая может его убить. Зачем ждать? Когда парень ушел, я все равно попросил медсестру дать лекарство.
Позже утром на обходе я представил пациента лечащему врачу и объяснил, что и почему я сделал. Я думал, что она оценит мое внимание к пациенту - правильно подобрала дозировку препарата, - но вместо этого она повернулась и отчитала меня так, как я никогда не делал. К этому моменту я уже не спал более двадцати четырех часов, но у меня не было галлюцинаций. На меня кричали, даже угрожали увольнением за то, что я пыталась улучшить способ доставки лекарств очень больному пациенту. Правда, я проигнорировал предложение (а не прямой приказ) коллеги, моего непосредственного начальника, и это было неправильно, но тирада лечащего врача ошеломила меня. Разве мы не должны всегда искать лучшие способы решения проблем?
В конце концов я сдержал свою гордость и извинился за непослушание, но это был лишь один случай из многих. По мере прохождения ординатуры мои сомнения в выбранной профессии только усиливались. Снова и снова я и мои коллеги сталкивались с культурой сопротивления переменам и инновациям. Конечно, есть ряд веских причин, по которым медицина консервативна по своей природе. Но порой казалось, что вся современная медицина настолько прочно укоренилась в своих традициях, что не способна даже слегка измениться, даже в том, что потенциально могло бы спасти жизни людей, о которых мы должны были заботиться.
На пятом курсе, терзаемый сомнениями и разочарованием, я сообщил своему начальству, что ухожу в июне этого года. Мои коллеги и наставники подумали, что я сошла с ума: почти никто не уходит из ординатуры, тем более в Хопкинсе, когда до ее окончания остается всего два года. Но отговорить меня было невозможно. Выбросив девять лет медицинского образования в окно, или так казалось, я устроился на работу в McKinsey & Company, известную консалтинговую фирму по вопросам управления. Мы с женой переехали через всю страну в шикарные районы Пало-Альто и Сан-Франциско, где мне нравилось жить во время учебы в Стэнфорде. Это было так далеко от медицины (и Балтимора), как только можно, и я был рад. Мне казалось, что я потратил десятилетие своей жизни впустую. Но в итоге этот кажущийся обходной путь изменил мое отношение к медицине и, что еще важнее, к каждому из моих пациентов.
-
Ключевым словом, как оказалось, был риск.
Изначально McKinsey наняла меня для работы в сфере здравоохранения, но из-за моего количественного опыта (в колледже я изучал прикладную математику и машиностроение, планируя получить степень доктора философии в области аэрокосмической техники) меня перевели в отдел кредитных рисков. Это было в 2006 году, в период подготовки к мировому финансовому кризису, но еще до того, как почти все, кроме людей, о которых рассказывается в книге Майкла Льюиса "Большой шорт", поняли масштабы того, что должно было произойти.
Наша работа заключалась в том, чтобы помочь американским банкам соответствовать новым правилам, которые требовали от них поддерживать резервы, достаточные для покрытия непредвиденных убытков. Банки хорошо справлялись с оценкой ожидаемых убытков, но никто не знал, как быть с неожиданными убытками, которые по определению гораздо сложнее предсказать. Нашей задачей было проанализировать внутренние данные банков и разработать математические модели для прогнозирования непредвиденных убытков на основе корреляций между классами активов, что было так же сложно, как и звучит, как игра в кости на вершине игры в кости.
То, что начиналось как упражнение, призванное помочь крупнейшим банкам Соединенных Штатов проскочить через некоторые регулятивные препятствия, вскрыло назревающую катастрофу в том, что считалось одним из наименее рискованных и наиболее стабильных портфелей: ипотечные кредиты прайм. К концу лета 2007 года мы пришли к ужасающему, но неизбежному выводу, что в ближайшие два года крупные банки потеряют на ипотеке больше денег, чем заработали за предыдущее десятилетие.
В конце 2007 года, после шести месяцев круглосуточной работы, нам предстояла важная встреча с высшим руководством нашего клиента, крупного американского банка. Обычно презентацию проводил мой босс, как старший партнер по проекту. Но вместо этого он выбрал меня. "Учитывая ваш предыдущий выбор профессии, - сказал он, - я подозреваю, что вы лучше подготовлены к тому, чтобы сообщать людям действительно ужасные новости".
Это было совсем не похоже на постановку смертельного диагноза. Я встал в конференц-зале на высоком этаже и провел руководство банка по цифрам, которые предвещали их гибель. По ходу презентации я наблюдал, как на лицах руководителей банка проступают пять стадий горя, описанных Элизабет Кюблер-Росс в ее классической книге "О смерти и умирании", - отрицание, гнев, торг, печаль и принятие. Я никогда не видел этого раньше за пределами больничной палаты.
-
Мой путь в мир консалтинга подошел к концу, но он открыл мне глаза на огромное слепое пятно в медицине, а именно - на понимание риска. В финансовой и