неотчетливо, как бы скользя по поверхности сознания; с другой стороны, сильные раздражения органов чувств вызывают неприятные ощущения: яркий свет ослепляет, громкие звуки невыносимо режут ухо и т. д. Больные вялы, ленивы, безвольны, всякое решение дается им с величайшим трудом, а чтобы совершить небольшую работу, они нуждаются в чрезвычайном напряжении. Эмоционально они, с одной стороны, апатичны, а с другой – слабодушны и раздражительны. Особенно характерно в ряде случаев, что при посторонних они кое-как еще владеют собой, но оставшись в домашней обстановке, оказываются уже совершенно не в состоянии бороться с неприятным чувством недовольства всем окружающим: их раздражает и плач ребенка, и звуки еды за столом, и громкий разговор, и веселый смех их семейных, всё – вплоть до мухи, без позволения усевшейся на стену. С другой стороны, у многих настроение приобретает явно ипохондрические черты, богатый материал для чего дают многочисленные болезненные ощущения, связанные с общим чувством неразрешенного нервного и мышечного утомления. Многие жалуются также на неприятные подергивания в отдельных мышечных группах, вздрагивание при засыпании и др. Почти всегда можно отметить и наличие симптомов, указывающих на поражение вегетативной системы: понижение кровяного давления, функциональные расстройства сердечной деятельности, повышенная потливость и пр.
Если конституциональная основа подобной «острой астении» не глубока, то обыкновенно при удалении непосредственно вызвавшей состояние причины нормальное самочувствие восстанавливается довольно быстро: необходимо только в первую очередь позаботиться о том, чтобы наладился сон. Иначе обстоит дело в гораздо более частых случаях, где экзогенные факторы играют меньшую роль, чем конституциональная основа, – тут нередко бывает так, что незначительный сам по себе истощающий фактор лишь вызывает на сцену уже давно ждавшие толчка для своего проявления конституциональные механизмы. Раз начав действовать, эти последние уже не уступают никаким лечебным мероприятиям, и картина болезни, то смягчаясь, то обостряясь, приобретает хронический характер с чертами, характеризующими обычное состояние конституциональных астеников.
Что касается сущности экзогенных факторов, участвующих в возникновении описываемых состояний, то они очень разнообразны. Наряду с влиянием таких чисто психогенных моментов, как эмоциональное напряжение, действует и непосредственное истощение материальной субстанции мозга, включая сюда и результаты отравления последнего выделяемыми при работе и подлежащими устранению из организма ядовитыми продуктами. В других случаях можно думать о вызываемых частыми колебаниями сосудистого равновесия временных расстройствах кровообращения (ангионевротические моменты), наконец, при тяжелых истощениях иногда приходится думать и о хотя бы нестойких, поверхностных, но все же органических поражениях мозговой ткани. Конечно, в случаях последнего рода предсказание делается значительно более серьезным[41].
Очень сходные с описанными картины с таким же сочетанием и взаимным пропитыванием экзогенных и конституциональных факторов дают нередко и перенесенные острые инфекции: воспаление легких, тифы, малярия и пр. Отличие состоит в том, что основа послеинфекционных астений гораздо чаще, чем в случаях простого истощения, коренится в узко органических моментах, чаще всего легких энцефалистических поражениях; в этих последних случаях говорить о соматогенных реакциях психопатов, конечно, уже не приходится.
Что касается неврастенических синдромов, иногда остро развивающихся в начальном периоде таких органических заболеваний мозга, как мозговой артериосклероз и прогрессивный паралич, то при всем их принципиальном отличии от рассматриваемых картин далеко не всегда можно определенно отрицать родство ближайших механизмов, их обусловливающих, с теми, которые вызывают более тяжелые случаи астений от истощения и послеинфекционных: ангионевротические расстройства, начальные энцефалитические явления, наконец, дегенеративные процессы в нервных клетках, пока они не достигли значительной глубины, дают, повидимому, тот же самый синдром «раздражительной слабости», независимо от этиологического момента, лежащего в его основе. Конституциональные факторы и здесь, конечно, остаются не без значения.
Другие соматогенные реакции
Как показывает наблюдение, психопатические личности особенно легко дают и вспышки так называемых «симптоматических психозов», т. е. психических осложнений при различных соматических заболеваниях, а также и те или иные психопатологические проявления как результат интоксикаций и травм. Вопрос о том, почему один и тот же фактор (например, отравление алкоголем, заболевание гриппом и т. д.) у одних людей вызывает подобные явления, а у других нет, очень сложный: здесь приходится думать и об относительной силе полученного организмом повреждения, и о слабости его защитительных сил, в частности – о недостаточности так называемого гематоэнцефалического барьера, и о повышенной ранимости определенных мозговых систем по отношению к действию тех или иных болезнетворных агентов. Клинические формы, в которые такие заболевания выливаются, однако, как мы уже выше упоминали, носят отпечаток конституциональных свойств личности в значительно меньшей степени, чем в случаях психогений. Картины, развивающиеся под влиянием соматических экзогенных моментов у лиц самого различного склада, нередко настолько сходны друг с другом, что только при очень пристальном изучении удается обнаружить в них и индивидуальные для данного случая особенности. С другой стороны, они иной раз оказываются настолько чуждыми постоянным свойствам личности, что Клейст, например, дает им название гетерономных синдромов в противоположность гомономным, развивающимся на почве эндогений. Все эти обстоятельства в значительной степени побудили Бонхеффера (Bonhoeffer) к созданию учения об экзогенном типе реакции, согласно которому инфекции, интоксикации и травмы самого различного рода могут вызвать всегда исключительно определенные психопатологические синдромы (преимущественно – делирии, аментивные, астенические состояния, корсаковский симптомокомплекс и пр.).
Вопрос о взаимоотношениях между экзогенным и эндогенным типами реакции, вопрос о специфичности или неспецифичности экзогенных типов, иными словами, вопрос о непременном соответствии их определенному этиологическому фактору (Бонхеффер – Крепелин); вопрос о том, может ли сугубо экзогенный тип реакции, скажем, белогорячечный синдром, возникнуть эндогенно, resp. психогенно, или для этого требуется, как необходимая предпосылка, соответствующая соматическая реактивная «готовность» (белая горячка, без физических симптомов, психогенно развивающаяся у давно не пьющего алкоголика; «истерический» паралич у будущего органика гемиплегика, где психогения как бы предвосхищает будущую органику); наконец, вопрос о четком и ясном разграничении самой клинической картины экзогенного и эндогенного типа реакции, – все эти вопросы не только еще не вырешены, но даже определенно не поставлены. Прямого отношения к нашей работе они, однако, не имеют.
Необходимо все же отметить факт наличия в пределах одного и того же «экзогенного» синдрома индивидуальных особенностей – несомненно существующих, хотя, как выше было сказано, и не легко улавливаемых.
Здесь конституциональному предрасположению, по-видимому, принадлежит решающая роль. Только ролью конституциональных факторов можно объяснить хорошо известные различия картин острого отравления алкоголем, наблюдаемых у разных лиц: добродушное возбуждение и легко поддающийся отвлечению на другие рельсы задор одних, злобность других, вялость и сонливость третьих и т. д. При «патологическом» опьянении разница еще резче. Влияние тех же факторов, по-видимому, обусловливает и то, что психическое возбуждение, вызываемое отравлением такими ядами, как, например, кокаин, у одних ведет к приятно окрашенному общему чувству подъема,