производить полностью нормальные эмбрионы (что определяется генетическим тестированием) для огромного количества женщин, проходящих ЭКО, означает конец репродуктивного периода. Считается, что в одних только США десятки тысяч эмбрионов могли быть отнесены к аномальным, имея лишь несколько аномальных клеток, и уничтожены, и это всего за один год [78].
По результатам многих исследований неожиданно большое количество человеческих эмбрионов содержат аномальные клетки. Такие мозаики из нормальных и аномальных клеток имеются у 30% ЭКО-эмбрионов [79]. Более того, оказалось, что женщины, проходящие ЭКО, рискуют меньше, чем принято считать, когда совершают немыслимое и имплантируют себе эмбрион, который, по результатам генетического тестирования, является мозаичным [80].
Если открытое нами самовосстановление мышиных эмбрионов верно и для человеческих, то часть (возможно, небольшая, но все же значительная, когда речь идет о родительских парах) из многих тысяч человеческих эмбрионов, отбраковываемых ежегодно, вполне могла вырасти в здоровых детей. Больно представить, сколько было таких пар, которые производили только частично аномальные эмбрионы и в итоге сдались.
Генетическое тестирование анеуплоидии подразумевает извлечение из эмбриона одной или нескольких клеток. Но если не все клетки человеческого эмбриона идентичны друг другу (как выяснилось в случае мышей), и одни клетки могут иметь больший потенциал развития, чем другие, важно, какие именно клетки берутся для тестирования. Действительно, было доказано, что биопсия эмбриона на ранней стадии снижает вероятность успешного ЭКО у женщин старшего возраста [81].
Но есть и другие проблемы, связанные с биопсией на поздней стадии бластоцисты, когда берутся клетки из трофэктодермы. Все потому, что клетки трофэктодермы не всегда отражают хромосомный состав внутренней клеточной массы, из которой развивается эмбрион [82]. Наши исследования мышиных эмбрионов показали, что, хотя во внутренней клеточной массе аномальные клетки подвергаются уничтожению путем апоптоза, в трофэктодерме подобная «зачистка» не происходит, и аномальные клетки не умирают, а просто замедляют свое деление.
Ситуация еще больше осложняется тем, что результаты тестов могут не совпадать. В исследовании описывается, как в одной лаборатории обнаружили анеуплоидию у одиннадцати эмбрионов, зато в другой такие же хромосомные аномалии были найдены только у одной пятой из этих эмбрионов, и лишь половина эмбрионов имели идентичные хромосомные профили [83]. Другими словами, многие эмбрионы, считающиеся аномальными, в действительности были мозаичными.
Благодаря этим сведениям по крайней мере некоторые клиники ЭКО меняют свою практику. Появились клиники, которые подсаживают мозаичные эмбрионы, если те выглядят нормальными, утверждая, что у эмбрионов есть шанс самостоятельно откорректироваться и развиваться как обычно. В 2017 году команда итальянских ученых сообщила о том, что перенос «аномальных» в плане набора хромосом эмбрионов может привести к здоровой беременности в зависимости от степени мозаичности и анеуплоидии [84].
Обычно мозаичные эмбрионы обнаруживаются в процессе эмбрионального скрининга, и когда в отсутствие другого выбора их решают использовать, больше родителей выигрывают от ЭКО [85]. Отрадно осознавать, что эксперименты моей команды с мышиными эмбрионами, вдохновленные историей моего Саймона, помогли разобраться в том, почему мозаичные эмбрионы могут развиваться нормально.
Диагностика беременности
Биопсия ворсинок хориона, CVS и амниоцентез являются инвазивными тестами и проводятся во второй триместр беременности (например, по нормам британской Национальной службы здравоохранения, диагностика аномалий проводится на восемнадцатой — двадцать первой неделе). Если обнаруживается проблема, перед матерью встает тяжкий выбор [86]. Разрабатываются альтернативные методы диагностики, позволяющие проводить скрининг в первом триместре, когда процедура прерывания беременности более безопасна.
Впервые красные кровяные клетки плода в материнском кровотоке были обнаружены в 1959 году, но только через десятки лет, в 1990 году, их удалось выделить, тем самым обеспечив потенциал их использования в неинвазивной пренатальной диагностике [87]. И лишь недавно, когда мы научились читать весь генетический код отдельной клетки, открылись возможности для пренатального скрининга по образцу материнской крови, что потенциально могло бы покончить с инвазивными методами вроде CVS и амниоцентеза.
Информационная РНК, циркулирующая в крови беременной женщины, уже используется для отслеживания развития тканей плода в третьем триместре [88]. К счастью, дородовый анализ крови, который можно проводить раньше, становится все более надежным и распространенным. В один прекрасный день генетический материал эмбриона, циркулирующий в материнской крови, станет использоваться для выявления проблем на ранних стадиях беременности.
Баланс репродуктологии
Мы все отягощены мнением и точкой зрения, которые могут влиять на то, что мы делаем. Здоровые люди веками проектировали здания, в которых людям с ограниченными возможностями нелегко жить и работать. Мужья веками считали, что если у них не получается иметь детей, то в этом виновата жена, и таких женщин клеймили позором.
Пока с одними членами общества поступали несправедливо из-за количества имеющихся у них X-хромосом, других наказывали за цвет кожи. В 1932 году, отражая расовые предрассудки того времени, Американская служба здравоохранения на базе Института Таскиги приступила к «Исследованию нелеченого сифилиса у чернокожих мужчин города Таскиги»; выяснилось, что триста девяносто девять больных сифилисом не получали никакого лечения — и даже когда в 1947 году стал доступен пенициллин, исследователи не предложили его своим испытуемым [89]. Мне до сих пор трудно в это поверить.
Проблема не в науке, а в культуре. Человеческое общество разнообразно, и мы должны радоваться этому и ценить силу этого качества. Когда в творческом процессе нет разнообразия, все неизбежно заканчивается формированием единственного, ограниченного и искаженного взгляда, тормозящего прогресс. В создании ребенка принимают участие и мужчина, и женщина (по крайней мере, какое-то время), и если мы хотим вывести репродуктологию на новый уровень, обогатить ее большим числом людей и более разнообразным и широким мышлением, нам нужно сбалансировать программу исследований. Когда речь идет об исследователях, необходимо равноправие.
Кто знает, каким бы был наш мир, если бы такие пионеры, как Хильда Мангольд и Розалинд Франклин[24] не умерли трагически в столь молодом возрасте. Заманчиво думать, что репродуктология была бы больше сосредоточена на том, как сделать воспроизводство более легким и комфортным для женщин.
Но все прекрасно понимают, что доживи Мангольд, Франклин и подобные им выдающиеся женщины до старости, вряд ли чаша весов сдвинулась бы от мужского контроля в сторону расширения женских прав и возможностей. Правда в том, что героическое повествование о гениальном ученом, трагически погибшем в молодом возрасте, может пересказываться бесконечно, как в случае Алана Тьюринга, Шринивасы Рамануджана и Блеза Паскаля. Многие талантливые женщины, погибшие прежде, чем реализовать весь свой потенциал, только в последние годы начали выходить из тьмы истории. С Ранней Античности шла борьба за признание вклада женщин в развитие общества. Борьба за то, чтобы женщины пользовались заслуженным уважением и руководили своей репродуктивной судьбой, началась с рождения эмбриологии