появиться в организме извне, с микробами – вероятнее всего, симбионтами-резидентами.
Гемолитические трансфузионные осложнения обусловлены иммунным конфликтом, в основе которого лежит взаимодействие антител реципиента с соответствующими антигенами донора. Гораздо реже гемолиз наступает в результате разрушения эритроцитов реципиента антителами донора. Установлено, что существуют два механизма цитолиза (разрушения): в кровеносном русле (внутрисосудистый) и в тканях (внесосудистый – в основном в селезенке и печени).
Антигенам донорских эритроцитов противодействуют специфические антитела реципиента. Образовавшийся комплекс антиген + антитело (ЦИК)[92] запускает сложную цепочку биохимических реакций, которая приводит к разрушению мембран эритроцитов донора – гемолизу и выходу гемоглобина (а он очень ядовит!) в кровь.
Клинические признаки гемолиза могут проявиться после трансфузии незначительного объема несовместимой крови или даже во время биологической пробы[93]. Эти наиболее тяжелые гемолитические посттрансфузионные осложнения связаны с несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0. Вы помните, что это именно та система, к которой имеются естественные или регулярные антитела. Они даны нам или отсутствуют у нас от рождения!
А вот резус-антитела и антитела к другим системам всегда иммунные, то есть приобретенные, и не вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. При переливании крови, несовместимой, например, по антигенной системе резус, происходит внесосудистый гемолиз. Антитела адсорбируются на несовместимых донорских эритроцитах. Рецепторы макрофагов, моноцитов печени и селезенки фиксируют комплекс антиген + антитело, после чего следуют фагоцитоз и внутритканевый гемолиз.
Механизмы этих гемолизов различаются, а результат в целом общий: если больной выживет, в лучшем случае останется инвалидом на хроническом гемодиализе.
Специфические иммуноглобулины, связываясь с клеточными рецепторами эритроцитов донора, вызывают агглютинацию клеток крови. Это является причиной распространенного микротромбоза и блокады капилляров, развития ДВС-синдрома и повреждения различных органов с развитием полиорганной[94] недостаточности. Однако в первую очередь нарушаются функции почек, при несвоевременном лечении гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Смертность в случаях тяжелых гемолитических осложнений достигает 40–60 %.
Исход зависит от быстроты выявления гемолиза и лечения; диагностика основана на обнаружении свободного гемоглобина в плазме – гемоглобинемии – и выхода гемоглобина в мочу – гемоглобинурии.
Еще раз напомню:
Внутрисосудистый гемолиз – острые реакции (возникшие в течение 24 часов после переливания), которые развиваются в ответ на перелитые пациенту с уже имеющимися антителами эритроциты. В большинство фатальных реакций вовлечены регулярные антитела системы группы крови АВ0. Клиническая картина соответствует синдрому системного воспалительного ответа: повышенной проницаемости капилляров, вазодилатации (расширение сосудов), гипотонии (снижение давления) и лихорадке (озноб), а также диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. В крайних случаях синдром прогрессирует до шока с полиорганной недостаточностью и смертью.
Внесосудистый гемолиз. Схема развития осложнения немного другая: происходит вызванный моноцитами и макрофагами поэтапный эритрофагоцитоз в печени и селезенке с постепенным удалением мембраны и поверхности эритроцитов, что приводит к образованию сфероцитов (круглых) и микросфероцитов.
Этот процесс внесосудистого разрушения с минимальным высвобождением свободного гемоглобина в плазме также может быть связан с иммуноглобулинами, которые вырабатываются под действием (рекрутируются) фактора роста и специально обученными В-клетками. Таким образом могут проявляться реакции с участием антител к антигенам системы Rh и другим не-АВ0 антигенам.
Такие гемолитические реакции обычно происходят через 3–30 суток после переливания, но могут быть и немедленными.
В отличие от острых гемолитических трансфузионных реакций (ГТР), отсроченные ГТР почти всегда вызваны вторичными иммунными реакциями у пациентов, иммунизированных предыдущими переливаниями (тот самый случай с пациентом, которому не подошла кровь от двух сотен доноров), множественными беременностями и аллогенными трансплантатами стволовых клеток. Эти реакции редко требуют неотложной медицинской помощи. Во многих случаях в отсутствие клинической симптоматики аллоантитела выявляются при рутинном иммуногематологическом обследовании пациента в лечебном учреждении (их квалифицируют как «отсроченные серологические трансфузионные реакции»).
Острая гемолитическая трансфузионная реакция требует неотложной медицинской помощи. Классическая триада острой гемолитической трансфузионной реакции:
1) лихорадка;
2) боль в боку;
3) красноватая моча.
Этот тип реакции также можно заподозрить, если в процессе переливания или в течение 24 часов после его окончания возникают один или несколько из следующих симптомов:
• повышение температуры на 1 °C или более, озноб;
• дыхательная недостаточность;
• беспокойство;
• боль в месте инфузии;
• боль в боку (спине, реже – в животе, груди);
• гипотензия (пониженное артериальное давление и мышечная слабость) или олигурия[95].
Многие пациенты, перенесшие гемотрансфузионную реакцию, сообщали еще об одном симптоме: чувстве надвигающейся гибели.
Тяжесть острых гемолитических трансфузионных реакций может быть связана с силой титра анти-А и/или анти-Вантител в плазме реципиента, а также с объемом переливаемой несовместимой крови и скоростью переливания.
Большинство летальных реакций связано с вливанием несовместимой крови объемом 200 мл или более, хотя объемы до 25 мл также иногда приводили к летальному исходу, особенно у детей. Высвободившийся из разрушенных эритроцитов гемоглобин забивает фильтрующую систему почек, и их работа останавливается. Это смертельно опасное осложнение.
Спасти может своевременно начатая процедура гемофильтрации или гемодиализа, но не во всех больницах есть свободные консоли аппаратов гемодиализа и незанятые врачи-нефрологи, которые только и ждут, когда наконец к ним привезут больного с острой почечной недостаточностью.
Отсроченный гемолиз, происходящий от нескольких дней до месяца после переливания, менее выражен, чем острая гемолитическая реакция переливания, и врач может не связать этот гемолиз с давно проведенным переливанием.
А бывает и так, что отсроченные ГТР часто клинически не проявляются и выявляются только при обнаружении нерегулярных антиэритроцитарных антител при лабораторных исследованиях.
Эти эпизоды не требуют вмешательства, но всегда должны быть сообщены пациенту, внесены в его медицинскую амбулаторную карту как сопутствующий диагноз, в возможные регистры с тем, чтобы уменьшить риск гемолитических реакций при необходимости будущих переливаний.
Реакция на компоненты крови – это кошмар трансфузиолога. Это его ужас. Я не шучу. Нельзя представить себе большего стресса, чем от фразы коллеги: «Я перепутал группы крови». Это все равно как сбить человека на дороге. И как быть, когда трансфузия компонентов крови, особенно эритроцитов, жизненно необходима? Ответ очень прост: нужно соблюдать правила трансфузии, которые установлены государством. Это и есть самая лучшая профилактика переливания АВ0-несовместимой крови!
Однако когда подобрать кровь невозможно, должно включаться правило: «при необходимости срочной трансфузии станция (отделение) переливания крови и врач, ответственный за пациента, должны сопоставить риск из-за отсрочки определения полной совместимости с риском трансфузии крови, которая может оказаться не полностью совместимой».
В российских клиниках принято трехкратно типировать АВ0 реципиента, а именно:
1. У постели больного – его проводит лечащий врач.
2. В лаборатории лечебного учреждения – это уже работа сертифицированного врача-лаборанта.
3. Перед трансфузией компонента крови повторно у пациента и у донора из гемакона (мешка с эритроцитной взвесью) – проводят пробы на совместимость на плоскости при комнатной температуре, и биологическая проба – дополнительные меры предотвращения острой гемолитической реакции.
Внедрение генотипирования эритроцитов в