У взрослых инородные тела встречаются реже. Это обломки спичек, кусочки ваты, оставшиеся после неудачного туалета слуховых проходов, и пресловутые листья герани. Почему-то считают, что при заболевании уха нужно непременно положить в слуховой проход листок герани. Целебность этого «инородного» средства мне наблюдать не приходилось, а вот извлекать его из уха у незадачливых пациентов приходилось не так уж редко.
Рассказ об одном судейском
В 60-х годах XIX века известный французский врач-отиатр Проспер Меньер описал интересное клиническое наблюдение. Один судейский (так тогда называли юридических чиновников), плохо слышащий, во время заседания в суде протыкал золотой иголкой барабанную перепонку и что-то шевелил, после чего слух улучшался. Чем же болел данный судейский, почему слух улучшался от столь необычной процедуры?
Заболевание это называется отосклероз. Открываем «справочник по оториноларингологии» и читаем: «Этиология (причина) неизвестна, существует много гипотез и теорий, пытающихся объяснить причину отосклероза. Большинство из них имеет лишь исторический интерес».
Если мы встречаемся с указанием, что существует много теорий, мнений и взглядов на какое-нибудь явление, то почти всегда можно сказать, что его причина в настоящее время неизвестна. А что же известно?
Известно, что наиболее часто (в 80–85 % случаев) отосклероз встречается у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, заболевание это относят к наследственным. В его возникновении и течении играют определенную роль факторы внешней и внутренней среды, например, беременность и роды, длительное пребывание в шумных условиях и другие. В результате разнообразных, но до конца не исследованных причин, компактная кость лабиринта внутреннего уха начинает заменяться на губчатую, все более и более разрастаясь. До поры до времени это разрастание костной ткани остается незамеченным, пока не достигает овального окна лабиринта.
Пролистните несколько страниц этой книги назад, откройте главу «Лабиринты, лабиринты…» и вы сразу же вспомните, что в это овальное окошко вставлена одна из слуховых косточек, стремечко. Итак, разрастающаяся губчатая кость лабиринта мешает движению стремечка (а именно оно передает колебания барабанной перепонки, вызванные звуковой волной, на внутреннее ухо), слух понижается. Постепенно губчатые разрастания плотно охватывают стремя со всех сторон и оно замуровывается в овальном окне, как вмерзшая в лед барка. Больной становится глухим.
Врач не может обнаружить никаких выраженных изменений ни при осмотре барабанной перепонки, ни при рентгенографическом обследовании. Описанные симптомы носят красивые названия, но по существу мало чем могут помочь при постановке диагноза, так как касаются очень незначительных проявлений. Судите сами: симптом Тилло-Верховского — это небольшое расширение наружных слуховых проходов; симптом Фрешельса — понижение чувствительности кожи слуховых проходов; симптом Тойнби-Бинга — снижение секреции ушной серы; симптом Лемперта — истончение барабанных перепонок. Список симптомов далеко не полный, но картина вам, наверное, уже ясна. Точнее всего сформулировал свое отношение к симптомам отосклероза немецкий оториноларинголог Адам Политцер (1835–1920). «Отосклероз, — писал он, — это заболевание, при котором врач ничего не видит, а больной ничего не слышит».
Правда, существуют косвенные признаки отосклероза. Один из них был назван «паракузис Виллиса». Это явление, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке (трамвай, автобус, самолет) больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь. Возникновение этого феномена предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия. Сам Виллис, впервые описавший явление паракузиса (кстати получившего его имя), рассказывал об одной даме, которая могла объясняться с окружающими только под гром барабана.
Поймите нас правильно — своими шутливыми замечаниями насчет диагностики отосклероза мы вовсе не хотели свести врачей с заслуженного пьедестала. Там, где ничего нельзя разглядеть глазом (пусть даже и вооруженным увеличительной лупой) или распознать рентгеновским лучом, там нам на помощь приходит аудиологическая аппаратура, начиная от обычных камертонов до сложнейших компьютерных приборов. Вот с ее помощью можно достаточно точно установить диагноз отосклероза.
Итак, диагноз установлен. Что же делать дальше? Как лечить больного, как вернуть ему слух? Снова обратимся к справочнику. Читаем: «…консервативное лечение отосклероза не может ни восстановить, хотя бы частично, утраченный слух, ни остановить процесс. Это лечение может лишь уменьшить шум в ушах, чем достигается субъективное улучшение слуха».
Ну что же, все вполне закономерно. Если окончательно неизвестна причина, то нельзя и разработать адекватных методов лечения. На помощь приходит микрохирургия. Сама идея хирургических операций при отосклерозе заложена в рассказе Проспера Меньера о судейском. Действительно, если иголкой расшатать впаянное в овальное окно стремечко, то к больному полностью вернется слух.
Попытки хирургического лечения отосклероза относятся к 1870 году, однако лишь после того, как была разработана увеличительная оптика — хирургическая лупа и операционный бинокулярный микроскоп, слухоулучшающие операции нашли свое развитие. В 1952 году американский оториноларинголог С. Розен разработал и пропагандировал мобилизацию стремени при отосклерозе, благодаря чему слухоулучшающими операциями стали широко заниматься отохирурги.
Операция, предложенная Розеном, относительно проста. Под увеличением аккуратно надрезают по краю барабанную перепонку, отводят ее в сторону и находят на противоположной стенке барабанной перепонки стремечко. Специальной иглой стремя расшатывают… и происходит чудо! Тут же, на операционном столе к больному возвращается слух. «Доктор! — взволнованно говорит он. — Я слышу! Я слышу как в соседней комнате капает в раковине вода, как позвякивают в руках у медсестры инструменты».
В настоящее время широко применяется полное удаление стремени и замена его протезом. Впервые операцию подобного типа произвел в 1958 году Ши, установив полиэтиленовый протез между окном преддверия и длинным отростком наковальни, предварительно закрыв окно преддверия стенкой вены, которую берут с руки или ноги у больного. В 1962–1963 гг. Ши применил протез из тефлона в виде столбика с крючком на одном конце; в основании стремени делают отверстие диаметром до 1 мм, в это отверстие вводят гладкий конец тефлонового протеза, а загнутый надевают на длинный отросток наковальни.
По данным большинства авторов, непосредственные положительные результаты после данной операции наблюдаются у 80–90 % больных. При неудаче или невозможности операции на стремени (вследствие слишком далеко зашедших отосклеротических изменений в данной области) производится операция фенестрации лабиринта, т. е. наложение нового овального окна в области ампулы горизонтального полукружного канала. Эта операция является менее физиологической, и акустический эффект ее уступает тому, который достигается при протезировании стремени.
Итак, проблема хирургического лечения отосклероза во многом решена. Однако, несмотря на большие успехи хирургии, будущее — за консервативным, патогенетическим (т. е. направленным непосредственно на причину) методом лечения этого заболевания.
Вот какие интересные проблемы повлек за собой рассказ Меньера об одном судейском.
В каком ухе звенит?
«Скажи мне, милый ребенок, в каком ухе у меня звенит?» — обратилась к Малышу домоуправительница фрекен Бок.
Астрид Линдгрен, «Карлссон, который живет на крыше, опять прилетел»
Из трех симптомов, наиболее часто встречающихся при заболеваниях уха — гноетечение, тугоухость и ушные шумы — наиболее тягостным и вместе с тем наименее изученным является вопрос о ушных шумах.