Следует отметить, что в рамках психологических механизмов ПТСР рассматривается и гипотеза интрапсихической адаптации (Носков Г. Г., 1999). В течении позитивной динамики невротических состояний в ответ на травму автор выделяет несколько фаз. Фаза изоляции – когда субъект не допускает в сознание события, аналогичные по содержанию ранним, но уже забытым психическим травмам. В эту фазу характерны сочетание тревоги и депрессии, недоверие собственному будущему и потеря чувства безопасности. Вторая фаза – интрапсихическая адаптация – содержит интрапсихический конфликт, который становится «вторичным». В этот период появляются переживания по поводу «наличия переживаний», формируется невротическая тревога, конфликт идентичности, включающий интроекцию и проекцию, сбалансированность которых на бессознательном уровне определяет особенности процесса идентификации и дезидентификации, формирование нового интегрированного психологического «Я». Третья фаза – конфликт между «путем и результатом». В этот момент фиксированные формы поведения позволяют достичь целей, но результат вызывает разочарование, апатию, депрессию. Разрешение этого конфликта осуществляется путем чередования защитно-компенсаторных образований. При этом подчеркивается, что интрапсихическая адаптация не всегда соответствует средовой внешней адаптации.
В русле этого подхода С. А. Коловым (2013) разработана биопсихосоциальная модель отдаленных последствий боевого стресса, согласно которой психические расстройства у комбатантов зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. По мнению автора, неотъемлемой частью психических расстройств у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса являются не только полиморфные клинические симптомы ПТСР, но и взаимосвязанные с ними и между собой социальные проявления (поведенческие, преимущественно – в форме агрессии) и психологические девиации (преимущественно – когнитивно-аффективного характера), составляющие единый дезадаптивный комплекс. Социальное поведение комбатантов в форме враждебной агрессии способствует стигматизации и негативному отношению общества к данному контингенту. Стигма окружающих поддерживает агрессивные установки комбатанта, облегчая тем самым проявления агрессивного поведения. Создается своеобразный порочный круг, так называемый «поддерживающий стиль» комбатантов, который включает их дисфункциональные убеждения, асоциальное поведение, нарушение межличностных внутрисемейных интеракций. Как считает автор, задача общества и состоит в том, чтобы разорвать этот порочный круг, сломать «поддерживающий стиль» путем процесса дестигматизации образа комбатанта.
Таким образом, наличие различных точек зрения на механизмы развития ПТСР свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой концепции, и исследования этих аспектов продолжаются во многих странах, в том числе и отечественными авторами.
3.4.2. Клиника и диагностика ПТСР
Критерии диагностики ПТСР по DSM-IV:
A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
– индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);
– реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
– повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания;
– повторяющиеся тяжелые сны о событии;
– такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-феномены, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии);
– интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;
– физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех или более из перечисленных ниже особенностей:
– усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
– усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;
– неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);
– заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;
– чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;
– сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);
– чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:
– трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);
– раздражительность или вспышки гнева;
– затруднения с сосредоточением внимания;
– повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;
– гипертрофированная реакция испуга (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмия).
E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 мес.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Характерные симптомы ПТСР включают постоянное репреодоление травмирующего события, избегание стимулов, связанных с травмой, и сужение общего эмоционального реагирования, а также хронические сверхвозбуждения. Все симптомы должны присутствовать более 1 мес. и приводить к клинически существенному дистрессу или нарушению в социальном, профессиональном или ином функционировании. Следует пояснить, что круг травмирующих событий, которые чаще всего приводят к формированию ПТСР, ограничен, в отличие от ОСР. Такими травмирующими событиями могут быть участие в боевых действиях, криминальное физическое насилие (например, изнасилование, грабеж и т. п.), похищение, нахождение в плену, концентрационном лагере или в заложниках, террористические акты, пытки, природные или техногенные катастрофы с человеческими жертвами, тяжелые автомобильные аварии, а также диагностирование неизлечимого заболевания.
При ПТСР травмирующее событие постоянно репереживается. Обычно у человека отмечаются навязчивые воспоминания этого события, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным представлением или проигрыванием события. В редких случаях человек испытывает диссоциативные состояния, так называемые «флэшбэки», которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых субъект как наяву как бы «переносится» в это событие. При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; жаркая и влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечается выраженный психологический дистресс (дискомфорт) и повышенная физиологическая реактивность.
Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Сужается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п.