поведения и как можно улучшить качество его поведения. Клиническая практика показывает, что “разрешение” вести себя определённым образом как имплицитный компонент коучинга может быть именно тем фактором, который необходим для достижения поведенческих изменений.
Генерализация навыков
ДПТ не предполагает, что навыки, освоенные в терапевтическом контексте, сами собой будут распространяться на ситуации повседневной жизни. Поэтому очень важно, чтобы ведущие тренинга активно стимулировали перенос навыков. Хотя генерализация навыков входит в обязанности прежде всего основного, или индивидуального, терапевта (что вызвано временными ограничениями, неизбежными при тренинге навыков), существуют некоторые особые процедуры, которые могут использовать и ведущие тренинга навыков.
Консультации в интервалах между сеансами
Если клиенты не могут применить новые навыки в естественной среде, их следует поощрять к проведению консультаций в промежутках между сеансами — как с терапевтами, так и с другими членами группы. Ведущие тренинга навыков могут обучать своих клиентов правильным методам коучинга. В стационарных отделениях и отделениях дневного стационара клиентам могут предлагать обращаться к медперсоналу, если они испытывают трудности. Ещё одна техника (разработанная Чарльзом Свенсоном из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс), описанная в главе 2 данного пособия, состоит в том, чтобы ввести специальную должность поведенческого консультанта с регулярными часами приёма. Задача такого консультанта — помочь клиентам в применении новых навыков в повседневной жизни.
Просмотр записей сеансов
Если это возможно, тренинговые сеансы следует записывать на видео. Затем видеокассеты просматриваются клиентом в промежутках между сеансами, если в клинике имеется специальное помещение с видеомагнитофоном для этих целей. Есть несколько причин, обусловливающих необходимость видеозаписи. Во-первых, вследствие употребления алкоголя перед сеансами, сильного эмоционального возбуждения во время сеансов, диссоциации или других проблем с концентрацией внимания, сопровождающих депрессию и тревогу, клиенты зачастую неспособны к полноценному восприятию большей части того, что происходит во время тренинга навыков. Они могут исправить положение, просматривая видеозаписи сеансов. Во–вторых, видеозапись может служить для клиента источником важных инсайтов относительно своего поведения и взаимодействия с другими членами группы. Такие инсайты часто помогают клиенту понять и усовершенствовать свои навыки межличностных отношений. В-третьих, многие клиенты сообщают о том, что просмотр видеозаписей сеанса очень помогает, когда они охвачены паникой, дезориентированы или не могут самостоятельно справиться с проблемами в промежутках между сеансами. Просмотр видеозаписи сеанса (особенно если это сеанс по обучению необходимым в данной ситуации навыкам) действует примерно так же, как дополнительный сеанс. Ведущие тренинга навыков должны поощрять использование видеозаписей для этой цели (но ни в коем случае не требовать и не принуждать к этому клиентов).
Задания для поведенческой репетиции в реальных условиях
При структурированном тренинге навыков домашние задания соответствуют специфическим поведенческим навыкам, которые осваиваются на данном этапе. Очень полезно, если ведущий тренинга навыков или клиент могут убедить индивидуального терапевта в необходимости использования таких домашних заданий и соответствующих анкет в течение всего терапевтического курса, по мере необходимости. Соблюдение этого условия — обычное требование стандартной ДПТ. Например, одна из структурированных домашних анкет предназначена для идентификации и обозначения эмоций. С помощью этой анкеты клиент проходит несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих эмоциях. Индивидуальный терапевт может предложить клиенту использовать такую анкету каждый раз, когда тот дезориентирован или не может справиться со своими эмоциями. В конце пособия прилагается раздаточный материал с домашними заданиями по всем поведенческим навыкам ДПТ. Конечно же, нет никаких противопоказаний для внесения изменений в эти материалы, чтобы они лучше соответствовали предпочтениям и потребностям как клиентов, так и терапевтов.
Формирование окружения, подкрепляющего компетентное поведение
Как я уже объясняла в главе 3 своей книги, пограничные индивиды склонны к пассивному стилю личностной регуляции. На континууме, противоположными точками которого будут внутренняя саморегуляция и средовая регуляция, эти клиенты находятся ближе к точке средовой регуляции. По–видимому, многие терапевты полагают, что саморегуляция как таковая гораздо лучше или означает большую зрелость индивида, и тратят массу времени, пытаясь добиться большей регуляции от индивидов с ПРЛ. Хотя ДПТ не стремится доказать обратное (что более предпочтительным стилем следует считать средовую регуляцию), она утверждает, что, по большому счёту, легче и лучше опираться на сильные стороны клиента. Таким образом, как только клиенты приобретут необходимые поведенческие навыки, их следует обучать тому, как максимизировать подкрепление компетентного поведения со стороны окружения. Такое обучение может касаться создания структуры, перехода от внутренних к открытым обязательствам, поиска коллективов и стилей жизни, поддерживающих новое поведения, а также подкрепления компетентного поведения. Это совсем не означает, что клиентов не следует обучать навыкам саморегуляции; скорее, навыки саморегуляции, которым обучают клиента, должны опираться на его сильные стороны. Например, письменные отчёты о своём поведении на основе готовых дневниковых карточек предпочтительнее, чем неструктурированное наблюдение без фиксации его результатов. Лучше вовсе не иметь дома алкоголя, чем иметь и уговаривать себя не пить, борясь с искушением.
И, наконец, последнее. Иногда недавно освоенные клиентом навыки не генерализуются, поскольку в реальной жизни клиенты наказывают собственное поведение. Обычно это объясняется нереалистичными ожиданиями — настолько высокими, что клиенты просто не в состоянии добиться подлежащих подкреплению результатов. Этот паттерн необходимо изменить, иначе обобщение и прогресс будут невозможны. Проблемы с самоподкреплением и самонаказанием подробнее обсуждаются в главах 3, 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', при тренинге навыков должны использоваться и стратегии поведенческой валидации, описанные в главе 8. Я ещё буду возвращаться к этим темам в дальнейшем (в главах 7—10).
Сеансы для пар и семей
Один из способов максимизировать генерализацию — привлечь к участию в сеансах членов социального окружения клиента. Обычно это члены семьи, супруги и партнёры. Перри Хоффман из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс разработал форму семейной психотерапии, при которой группы формируются из пограничных индивидов и членов их семей. Используются те же модули тренинга навыков, которые применяются при работе только с пограничными индивидами. Таким образом, все члены семьи обучаются одним и тем же навыкам. Поскольку пациенты с ПРЛ обычно на несколько уроков опережают своих близких, они могут помогать в освоении поведенческих навыков ДПТ. Члены семей наших клиентов хорошо воспринимали такую форму терапии.
Принципы угасания
В начале тренинга навыков ведущий обеспечивает моделирование, инструкции, подкрепление и коучинг клиентов, чтобы они могли использовать тренинг навыков как на психотерапевтических сеансах, так и в повседневной жизни. Однако чтобы сделать компетентное поведение в обычной среде независимым от влияния терапевта, специалист должен постепенно сокращать использование этих процедур, особенно инструкций и подкрепления. Задача