клиентов сначала проанализировать и озвучить любые дисфункциональные представления, правила или возможные ожидания, вызванные проблемной ситуацией, а затем реструктурировать эти представления, вырабатывая более полезные формулы совладания, правила и т. п. На групповых сеансах такую деятельность можно проводить в письменной форме (на соответствующем раздаточном материале), после чего клиенты могут делиться своими мыслями. Внутренняя практика — отработка необходимой реакции в воображении — также может быть действенной формой закрепления навыков. Она может быть более эффективной для обучения сложным когнитивным навыкам, чем внешняя практика; внутренняя репетиция также полезна в том случае, если клиент отказывается от внешней отработки навыка. Можно попросить клиентов попытаться применить эмоциональную регуляцию; однако, как правило, “эмоциональное поведение” не поддаётся непосредственной отработке. Клиенты не могут злиться, печалиться или радоваться по своему желанию. Вместо этого они должны отрабатывать определённые компоненты эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые вызывают или тормозят определённые эмоции; изменение напряжения мышц и т. п.). Мой опыт показывает, что индивидам с ПРЛ не очень нравятся поведенческие репетиции, особенно если они происходят на глазах у других членов группы. Поэтому терапевту приходится часто прибегать к увещеванию, хитрости и применять формирование (шейпинг). Например, если клиент никак не хочет разыгрывать ситуацию межличностного общения, ведущий тренинга может попытаться добиться от клиента внутренней отработки поведения (“Что бы вы в таком случае могли сказать в данной ситуации?”) или же частичного применения нового навыка, дабы не перегружать клиента. Главное при этом, чтобы клиенты усвоили: чтобы
быть другими, нужно научиться
действовать по-другому. Не по душе поведенческая репетиция и некоторым терапевтам, особенно если она требует ролевой игры с клиентами. Лучшее решение для тех терапевтов, которые чувствуют себя скованно или некомфортно, — практиковать ролевую игру с членами группы супервизии и консультирования. В других случаях терапевты сопротивляются ролевой игре, потому что не хотят навязывать клиентам поведенческую репетицию. Эти терапевты могут не знать о многочисленных данных, которые подтверждают взаимосвязь такой репетиции и терапевтического прогресса (см., например,
Linehan, Goldfried, & Goldfried, 1979).
Подкрепление реакций
Подкрепление — одно из самых действенных средств терапевта для формирования (шейпинга) и закрепления компетентного поведения при работе с суицидальными и пограничными индивидами. Зачастую такие индивиды выходят из среды, которая злоупотребляет наказанием. Они часто ожидают негативной, карающей обратной связи от мира в целом и от терапевта в частности, а также применяют самонаказание как едва ли не единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может изменить образ “Я” клиента в положительную сторону, способствовать применению компетентного поведения и повысить чувство контроля над результатами своих действий. Одно из преимуществ групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной состоит в том, что активное и непосредственное подкрепление терапевтом позитивного поведения одного члена группы приводит к опосредованному подкреплению такого же поведения (при условии их вовлечённости в процесс) у других членов группы. Другими словами, подкрепление служит дополнительным стимулом. Более того, групповая психотерапия может стать очень действенной после того, как члены группы научатся адекватно подкреплять адаптивное поведение друг друга.
Техники адекватного подкрепления подробно обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эти принципы очень важны и подлежат тщательному изучению. Однако следует обратить внимание на то, что ведущие тренинга навыков должны оставаться внимательными и фиксировать поведение клиентов, которое свидетельствует об улучшениях, даже если у самого специалиста это поведение вызывает дискомфорт. Например, нетерапевтично обучать клиентов межличностным навыкам, которые они должны использовать при общении со своими родителями, а затем наказывать клиентов за применение этих навыков во время сеанса тренинга навыков. Нетерапевтично поощрять клиентов к самостоятельным решениям и наказывать их за несогласие со специалистом. Нетерапевтично убеждать клиента в том, что “несоответствие” при различных обстоятельствах не представляет собой ничего страшного и что можно переносить дистресс, а затем нетерпимо относиться к клиенту, который не вписывается в удобное расписание терапевта или не соответствует представлениям терапевта о том, как должны действовать индивиды с ПРЛ.
Обратная связь и коучинг
Обратная связь подразумевает предоставление клиенту информации о характеристиках и качестве его поведения. Обратная связь должна относиться только к поведению, а не к мотивам, которые могут его обусловливать. Этот момент очень важен. Одна из причин жизненных неудач многих пограничных индивидов состоит в том, что окружающие очень редко предоставляют им обратную связь, свободную от интерпретаций мотивов поведения и намерений. Если предполагаемые мотивы не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто отказываются от той верной и ценной информации о своём поведении, которая содержится в обратной связи. Обратная связь должна быть поведенчески конкретной; это значит, что ведущий тренинга навыков должен говорить клиенту о том, что именно в поведении последнего указывает на существование проблемы или изменения к лучшему. Обвинения клиентов в попытках манипулирования, захвата власти, чрезмерных реакциях, прилипчивости или актёрстве будут совершенно безосновательными без ссылок на очевидные поведенческие особенности. Это тем более справедливо в тех случаях, когда терапевт точно подмечает проблемное поведение, но неверно интерпретирует мотивы. Многие конфликты клиентов и терапевтов возникают именно на почве таких неадекватных интерпретаций. Роль и использование интерпретаций в ДПТ подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Ведущий тренинга навыков должен пристально наблюдать за поведением клиента (как на сеансах, так и вне их) и отбирать те реакции, которые нуждаются в обратной связи. На начальном этапе тренинга в поведении клиента может быть очень мало элементов, которые можно считать компетентными. Обычно в такой ситуации специалисту полезно предлагать обратную связь относительно небольшого количества составляющих реакций, даже если можно комментировать другие виды поведенческого дефицита. Массированная обратная связь может привести к перегрузке раздражителями или фрустрации, связанной с недостаточным темпом прогресса. Следует использовать парадигму формирования реакций (которая обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) — с обратной связью, коучингом и подкреплением, направленными на успешное выполнение задачи эффективного поведения.
Индивиды с ПРЛ зачастую отчаянно нуждаются в обратной связи относительно своего поведения и в то же время весьма чувствительны к негативной обратной связи. Выход из этой ситуации — окружить негативную обратную связь позитивной. Отношение к клиентам как слишком хрупким для того, чтобы справиться с негативной обратной связью, не принесёт им пользы. Важная составляющая обратной связи — предоставление клиентам информации о влиянии их поведения на других терапевтов; эта тема подробнее обсуждается в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Коучинг предполагает сочетание обратной связи и инструктирования. Клиенту сообщают, чем отличается его реакция от норм компетентного