Неотложная помощь при стенокардии заключается в купировании боли и предотвращении повторных приступов.
Назначаются анальгетики (от анальгина до промедола), нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг, моночинкве и др.), а также валидол и димедрол, седуксен. При необходимости проводят ингаляции кислорода.
7.2.8. Инфаркт миокарда
Инфарктом миокарда называется развитие некроза сердечной мышцы в результате длительного нарушения кровообращения в ишемизированном участке миокарда.
Более чем в 90 % случаев диагноз определяют с помощью ЭКГ. К тому же кардиограмма позволяет определить и стадию инфаркта, выяснить его локализацию и разновидность.
Безусловным признаком инфаркта является появление на ЭКГ патологического зубца Q, который характеризуется избыточной шириной (более 0,03 с) и большей глубиной (треть от зубца R).
Возможны варианты QS, QrS. Наблюдаются смещение S-Т (рис. 13) и инверсия зубца Т.
Рис. 13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда (острая стадия). Имеют место рубцовые изменения задненижних отделов левого желудочка
Иногда встречается смещение S-Т без наличия патологического зубца Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Признаки инфаркта:
• патологический зубец Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
• смещение дугой вверх (подъем) сегмента S-Т относительно изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
• дискордантное смещение ниже изолинии сегмента S-Т в отведениях, противоположных области инфаркта;
• отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
По мере того как развивается болезнь, меняется ЭКГ. Данная взаимосвязь объясняются стадийностью изменений при инфаркте.
Есть четыре стадии развития инфаркта миокарда:
• острейшая;
• острая;
• подострая;
• стадия рубцевания.
Острейшая стадия (рис. 14) продолжается несколько часов. В это время на ЭКГ в соответствующих отведениях резко поднимается сегмент S-Т, сливаясь с зубцом Т.
Рис. 14. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда: 1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия; Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия (постинфарктный кардиосклероз)
В острой стадии происходит формирование зоны некроза и появляется патологический зубец Q. Амплитуда R снижается, сегмент S-Т остается приподнятым, зубец Т становится отрицательным. Продолжительность острой стадии в среднем составляет около 1–2 недель.
Подострая стадия инфаркта продолжается на протяжении 1–3 месяцев и характеризуется рубцовой организацией очага некроза. На ЭКГ в это время происходит постепенное возвращение сегмента S-Т на изолинию, зубец Q уменьшается, а амплитуда R, напротив, растет.
Зубец Т остается отрицательным.
Рубцовая стадия может растянуться на несколько лет. В это время происходит организация рубцовой ткани. На ЭКГ зубец Q уменьшается или исчезает совсем, S-Т располагается на изолинии, отрицательный Т постепенно становится изоэлектрическим, а затем положительным.
Такую стадийность нередко именуют закономерной динамикой ЭКГ при инфаркте миокарда.
Инфаркт может локализоваться в любом отделе сердца, но чаще всего возникает в левом желудочке.
В зависимости от локализации различают инфаркт передней боковой и задней стенок левого желудочка. Локализацию и распространенность изменений выявляют с помощью анализа изменений ЭКГ в соответствующих отведениях (табл. 6).
Таблица 6. Локализация инфаркта миокарда
Большие трудности возникают при диагностике повторного инфаркта, когда новые изменения накладываются на уже измененную ЭКГ. Помогает динамический контроль со снятием кардиограммы через короткие промежутки времени.
Типичный инфаркт характеризуется жгучей сильной загрудинной болью, которая не проходит после приема нитроглицерина.
Встречаются и атипичные формы инфаркта:
• абдоминальная (боли в сердце и животе);
• астматическая (кардиальная боль и сердечная астма или отек легких);
• аритмическая (кардиальная боль и нарушения ритма);
• коллаптоидная (кардиальная боль и резкое падение артериального давления с обильным потовыделением);
• безболевая.
Лечение инфаркта – крайне сложная задача. Она, как правило, тем труднее, чем больше распространенность поражения. Вместе с тем, по меткому замечанию одного из русских земских врачей, иногда лечение крайне тяжелого инфаркта проходит неожиданно гладко, а порой неосложненный, простенький микроинфаркт заставляет доктора расписаться в бессилии.
Неотложная помощь состоит в купировании болей (для этого применяют наркотические и прочие анальгетики), также устранении страхов и психоэмоционального возбуждения с помощью седативных средств, уменьшении зоны инфаркта (используют гепарин), поочередной ликвидации других симптомов в зависимости от степени их опасности.
После завершения стационарного лечения больные, перенесшие инфаркт, отправляются в санаторий на реабилитацию.
Заключительный этап – длительное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
7.2.9. Синдромы при электролитных нарушениях
Нарушения содержания электролитов в крови наблюдаются при целом ряде различных заболеваний. Более того, эти нарушения могут стать причиной патологических состояний.
Определенные изменения ЭКГ позволяют судить о динамике содержания электролитов в миокарде.
Справедливости ради следует сказать, что далеко не всегда имеется отчетливая корреляция между уровнем электролитов в крови и содержанием электролитов в миокарде.
Тем не менее выявляемые с помощью ЭКГ электролитные нарушения служат существенным подспорьем врачу в процессе диагностического поиска, а также при выборе правильного лечения.
Наиболее хорошо изучены изменения ЭКГ при нарушении обмена калия, а также кальция (рис. 15).
Рис. 15. ЭКГ-диагностика электролитных нарушений (А. С. Воробьев, 2003): 1 – норма; 2 – гипокалиемия; 3 – гиперкалиемия; 4 – гипокальциемия; 5 – гиперкальциемия
7.2.9.1. Гиперкалиемия
Признаки гиперкалиемии:
• высокий заостренный зубец Т;
• укорочение интервала Q-Т;
• снижение амплитуды Р.
При выраженной гиперкалиемии наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Гиперкалиемия встречается при диабете (ацидозе), хронической почечной недостаточности, тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, недостаточности коры надпочечников, других заболеваниях.
7.2.9.2. Гипокалиемия
Признаки гипокалиемии:
• снижение сегмента S-Т книзу;
• отрицательные или двухфазные Т;
• появление U.
При выраженной гипокалиемии появляются предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Гипокалиемия бывает при потере солей калия у больных с выраженной рвотой, поносами, после длительного приема мочегонных, стероидных гормонов, при ряде эндокринных заболеваний.
Лечение состоит в восполнении дефицита калия в организме.
7.2.9.3. Гиперкальциемия
Признаки гиперкальциемии:
• укорочение интервала Q-Т;
• укорочение сегмента S-Т;
• расширение желудочкового комплекса;
• нарушения ритма при значительном повышении кальция.
Гиперкальциемия наблюдается при гиперпаратиреозе, разрушении костей опухолями, гипервитаминозе D и избыточном введении солей калия.
7.2.9.4. Гипокальциемия
Признаки гипокальциемии:
• увеличение длительности интервала Q-Т;
• удлинение сегмента S-Т;
• снижение амплитуды Т.
Гипокальциемия встречается при снижении функции паращитовидных желез, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при тяжелых панкреатитах и гиповитаминозе D.
7.2.9.5. Гликозидная интоксикация
Сердечные гликозиды давно и успешно применяются при лечении сердечной недостаточности. Эти средства незаменимы. Их прием способствует снижению ЧСС (частоты сердечных сокращений), более энергичному изгнанию крови во время систолы. В результате улучшаются показатели гемодинамики и уменьшаются проявления недостаточности кровообращения.
При передозировке гликозидов появляются характерные ЭКГ-признаки (рис. 16), которые в зависимости от выраженности интоксикации требуют либо корректировки дозы, либо отмены препарата. Больные при гликозидной интоксикации могут ощущать тошноту, рвоту, перебои в работе сердца.
Рис. 16. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов
Признаки гликозидной интоксикации:
• снижение ЧСС;
• укорочение электрической систолы;
• снижение сегмента S-Т книзу;
• отрицательный зубец Т;
• желудочковые экстрасистолы.
Выраженная интоксикация гликозидами требует отмены препарата и назначения препаратов калия, лидокаина и бета-блокаторов.
8. Лабораторные показатели, используемые при эндокринных заболеваниях