Количество ампутаций среди пациентов CareMore, страдающих диабетом, снизилось на 80 %.
Организации медицинского обеспечения со своими безжалостными устоями, которые были настолько ненавистны доктору Зинбергу и Хольцнеру, вели себя так, как будто проблемой американского здравоохранения был избыточный спрос, поэтому они придумали очень простое решение – как можно чаще отказывать пациентам в лечении. Подход компании CareMore к диабету мгновенно обличает огромный недостаток такого мышления. Пожилые люди, страдающие диабетом (как, впрочем, и большинство пациентов, страдающие от дру-гих недугов), на самом деле не хотят помощи от врачей. В действительности они откладывают визит к врачу и стараются избегать медицинского ухода как можно дольше, что зачастую приводит к ненужным осложнениям и колоссальным долгосрочным расходам.
Слаженный медицинский уход, предоставляемый клиникой CareMore, прекрасно понимает такую реальность. И вместо того чтобы пойти по знакомому пути отказа («Нет, нет и еще раз нет!»), они снижают затраты и человеческие страдания, обеспечивая пациентов более эффективным лечением на ранней стадии заболевания и гарантируя более кропот-ливое последующее врачебное наблюдение, которое требуется для поддержания здорового тела и бодрого духа пациентов. В конце концов, ведь именно на такие медицинские услуги у нас на самом деле есть спрос.
*
Одной из важнейших инноваций, впервые предложенных клиникой CareMore, считается подход под названием «Экстенсивный специалист». Пациент – это комплексное и цель-ное создание, а не скопление разрозненных симптомов. Тем не менее классическая медицина считает иначе, игнорируя реальность. В рамках одного исследования по изучению качества ухода за пациентами с такими хроническими заболеваниями, как диабет, болезни сердца и астма, выяснилось, что 40 % пациентов посещали в среднем 11 врачей разного профиля; а 25 % – в среднем 16 специалистов из 9 различных областей медицины. В таком режиме доктора редко разговаривают друг с другом, не координируют планы лечения и не консуль-тируются по поводу возможного взаимодействия между их способами лечения.
Это исключительно неэффективный способ обращения с таким уязвимым и сложным созданием, как человек. И чья, в конце концов, это работа – расставить все по своим местам? Получается, что это задача пациента – он ведь единственный, кто знает все, что делает каж-дый отдельный врач, а значит, он один может поднять вопрос о взаимодействии. Единственная проблема в том, что у обычного человека, как правило, не хватает времени, сил и опыта, чтобы выполнять эту роль. А если, помимо всего прочего, пациент пожилой и не блещет здоровьем, как многие из тех, кто состоит на учете в клинике CareMore, вероятность неэффективной коммуникации и, соответственно, ненадлежащего медицинского ухода взлетает до небес.
Экстенсивные специалисты – это эксперты по соединению разных частей в одно целое; специалисты в области координации и интеграции, задача которых заключается в устране-нии трудностей здравоохранения и контроля над тем, чтобы пациенты получали именно то, чего они на самом деле хотят.
Чарльз Хольцнер объясняет, каким образом возник этот новый тип медицинской специальности:
«Когда мы только начинали работать в CareMore, то осознали, что нам были нужны программы, в рамках которых мы сможем обеспечивать слабым и хрупким старикам помощь и медицинский уход на дому. Если лечить таких пациентов по стандартной программе, то около 15 % из них неизбежно возвращается в клинику. Но ведь никто не хочет долгое время находиться в больнице, да и бесконечные повторные госпитализации – колоссальная трата сил и ресурсов.
Поэтому для того чтобы наши пациенты реже оказывались в больнице, я начал лично посещать их через каждые 1–2 недели. Я фактически стал их личным врачом, проверяя, чтобы они понимали свой послеоперационный режим и точно ему следовали. Но вскоре я оказался полностью перегружен и тогда сказал доктору Зинбергу: „Нам нужно больше таких людей, как я“».
Именно так и родилась концепция «экстенсивного специалиста». Это новый вид работы в сфере здравоохранения – доктор, в арсенале которого имеется множество мощных инструментов, позволяющих удовлетворять целиком все потребности пациента. Эти инструменты включают Patient QuickView – систему унифицированных электронных медицинских карт, которая была внедрена в качестве эксперимента на национальном уровне в 2010 г. в рамках «Закона об обеспечении доступного здравоохранения», а в клинике CareMore начала успешно использоваться раньше. Экстенсивный специалист не полагается на память пациента или на неразборчивые записи своего коллеги; полностью вся исходная информация и анамнез пациента в клинике CareMore доступны «за один клик» – именно поэтому экстен-сивному специалисту сложно ошибиться и упустить релевантную информацию. Еще один набор инструментов представлен рядом взаимосвязанных протоколов для лечения наиболее распространенных хронических заболеваний, встречающихся у пожилого населения, – здесь собраны последние новинки активно развивающейся «эмпирической медицины».
Итак, вернемся к примеру с диабетом. Пациент клиники CareMore, у которого был диагностирован сахарный диабет, автоматически становится частью интегрированной программы, включающей комплексную медицинскую оценку, процедуру ухода за раной и необходимые материалы, рутинный уход за ногами во избежание ампутации, режим Diabetes Health Planner («Планировщик здорового образа жизни при диабете»), программу трени-ровки и укрепления мышц Shape Up and Levels Down («Прийти в форму и снизить уровень сахара»), а также план питания, скорректированный в соответствии с индивидуальными потребностями, выполнение которого контролируется сотрудником клиники. Несколько десятков показателей контролируются в отношении каждого пациента по крайней мере один раз в месяц (от наличия пролежней до количества времени, которое требуется для заживле-ния раны), и при необходимости вносятся соответствующие коррективы.
Экстенсивный специалист должен убедиться, что все кусочки головоломки находятся на своем месте, – скажем так, это его единственная и самая главная функция. Как говорится в брошюре клиники CareMore: «Интеграция и координация медицинского ухода – не доб-ровольное дело». А это значит, что медицинский уход у них построен именно по такому принципу.
Клиника CareMore разработала схожие программы и для других хронических заболеваний, например для ухода при терминальной стадии почечной недостаточности, хро-нической обструктивной болезни легких, а также при гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Изучив данные о том, какая комбинация процедур оказывает наилучшее влияние на благополучие пациента, клиника CareMore не полагается на усмотрение или прихоть врача – ему предоставляется конкретный план, а также перечень необходимых действий. Это похоже на план-предписание пилоту самолета: каждая указанная в перечне стандартная процедура должна быть выполнена перед полетом.
Экстенсивный специалист, безусловно, должен быть в первую очередь высококвали-фицированным врачом, хотя талант и способность к четкой и эффективной коммуникации важны не меньше. «Все дело в доверии, – подчеркивает Хольцнер. – Ухаживая за больными, я заметил, что если мне удалось завоевать доверие пациента, тот, как правило, будет делать все, что я ему скажу. Поэтому ключевой фактор здоровых и крепких отношений – показать пациенту, что мы действуем в его лучших интересах».
Сегодня, когда Хольцнер нанимает очередного экстенсивного специалиста, он рекомендует прочесть книгу Дэниела Гоулмана «Эмоциональный интеллект»6 и побуждает применять его уроки в своей практике.
Экстенсивный специалист концентрируется на 15 % самых серьезно больных среди
клиентской базы клиники CareMore – отчасти потому, что именно это относительно небольшое количество пациентов, как правило, генерируют 70 % затрат системы здравоохранения. Одной из основных целей экстенсивного специалиста является избежать ненужных госпитализаций. «Когда пациента госпитализируют, – говорит администратор клиники CareMore Либа Лессен, – мы считаем нашу миссию проваленной». Обеспечивая хрупкие 15 % пациентов эффективным, всеобъемлющим и слаженным медицинским уходом, сотрудники клиники помогают предотвратить превращение маленьких проблем в серьезные осложнения, снижая также количество счетов с шестизначными цифрами, которые клиника CareMore должна оплачивать. А это, в свою очередь, сохраняет ресурсы для дальнейшего улучшения медицинского ухода, предоставляемого пациентам.
Все это звучит до ужаса банально. Как говорит доктор Балу Гадэ из CareMore: «Какой смысл тратить три сотни долларов на сложное стационарное лечение застойной сердечной недостаточности, чтобы потом выписать пациента домой, где нет семьи, которая бы его под-держала, нет еды в холодильнике и нет денег на лекарства?» Но классическая медицина тысячи раз в день поступает именно так – вот еще один пример гигантской пропасти между медицинской помощью, в которой люди нуждаются, на которую надеются, и той, на которую в конечном итоге они подписываются за неимением лучшей альтернативы.