Как будто руководствуясь изречением Йоги Берра «Наблюдая, можно многое увидеть», Зинберг, Хольцнер и их коллеги решили сделать нечто необычное в мире здравоохранения: просто посмотреть на истинные причины трудностей, которые доставляли пожилым пациентам лишние страдания. Они проанализировали, каким образом такая созидательная сфера,
как медицинская помощь, может приводить порой к катастрофическим и даже разрушительным последствиям. А затем они принялись устранять все эти трудности – одну за другой.
В этом анализе плюсов и минусов медицины CareMore применяла старый добрый принцип управления системами, который был разработан в исследовательских лабораториях Bell Labs еще в 1930-х гг. и усовершенствован гуру менеджмента Уильямом Эдвардсом Демингом в 1950-е гг.: вы можете решить проблему на первом этапе за доллар или на деся-том – за тридцать долларов. Или, как сказал однажды один врач: «Американская система здравоохранения построена на одном принципе – сначала все ждут крушения поезда, а потом разгребают завалы. В CareMore мы задались вопросом, что будет, если изначально не допустить крушения».
Одним из первых открытий стало банальное осознание того, что практически треть
пожилых пациентов не появляются на приеме у врача.
Почему? Чарльз Хольцнер объясняет это так: «Около 40 % пожилых людей, которые стоят у нас на учете, живут одни. Они пережили большинство своих ближайших родственников, они не могут управлять автомобилем, а их дети живут в другом городе. Поэтому стоит им заболеть, как они сразу звонят в скорую помощь. А когда дело касается регулярного посещения врача, порой у них просто нет возможности приехать».
В этой связи у компании CareMore родилась необычная идея: бесплатное предостав-ление транспортного средства для доставки пациентов на прием к врачу. Местные транспортные компании были счастливы получить таких клиентов. Конечно, CareMore тратила деньги – но она намного больше экономила. Возросшая регулярность и стабильность медицинского обслуживания означала, что простые проблемы обнаруживались и решались по мере их поступления на раннем этапе; удавалось избежать осложнений; частота госпитализаций и перевода пожилых пациентов в дома престарелых начала снижаться. Конечно, обеспечение пациентов бесплатным транспортом – идея, которая мало кому из врачей придет в голову. Медицинское образование – это самая что ни на есть традиционная форма профессионального обучения; в медицинском учреждении образования делают упор на исключи-тельную роль врача и выпускают высококвалифицированных специалистов, которые знают все и даже больше об определенных системах организма. Нестандартное мышление – особенно если речь идет о немедицинских потребностях, которые могут препятствовать выздо-ровлению и последующему здоровью пациентов, – это не тот предмет, который преподают в медицинском учебном заведении. Понимание таких проблем, уже не говоря про их решение, потребовали от Зинберга и его коллег изменить своим старым медицинским привыч-кам, которые они вырабатывали десятками лет.
Но стоило им взглянуть на ситуацию с другой стороны и начать мылить по-новому – посмотреть на трудности, связанные с системой здравоохранения, через призму пациента, а затем интегрировать усилия для устранения этих трудностей, – как они начали открывать для себя все новые и новые горизонты для совершенствования существующей системы и обеспечения такого медицинского обслуживания, о котором пациенты могли только мечтать.
Или другой пример: в мире здравоохранения «несоблюдение требований» – очень серьезная проблема, которая включает в себя не только пропущенные приемы у врача, но также незаполненные рецепты, забытые лекарства, невыполненные предписания относительно диеты и упражнений, а также утаенные симптомы. Работники сферы здравоохранения сокрушаются по поводу несоблюдения требований, но учитывая их многочисленные заботы, которые и так отнимают уйму времени, они мало что могут сделать с этой проблемой.
CareMore изобрела совершенно новый подход. Как говорит Зинберг: «Несоблюдение требований – это наша проблема, а не проблема пациента». CareMore начала добавлять
больше услуг немедицинского характера к своему рутинному обслуживанию, чтобы повысить степень соблюдения требований, – например, работники клиники направлялись к пациенту домой, чтобы удостовериться, что у него дома стояли весы для контроля массы тела и не лежали скользящие напольные ковры, которые могут стать причиной падения, а также чтобы снабдить пациента «говорящей» аптечкой, которая автоматически напоминает, когда принимать лекарства.
Каждая из этих инноваций привела к небольшому улучшению общего состояния пациентов, а также к соответствующему повышению качества медицинского обслуживания. Впервые на памяти работников системы здравоохранения стремящаяся вверх кривая медицинских расходов изменила направление.
И это было только начало.
Спустя некоторое время CareMore начала экспериментировать с лечением сахарного диабета – одного из наиболее распространенных и подрывающих силы заболеваний среди пожилого населения.
Инъекция инсулина как основное лечение диабета в системе здравоохранения США уже давно считалась неприемлемой для пожилых пациентов – слишком агрессивно, сложно и дорого для людей, у которых вероятная продолжительность жизни была и без того невелика. Результатом такого законного пренебрежения становились множественные госпитализации, серьезные осложнения (например, слепота), а также высокая частота ампутаций.
Врачи в CareMore решили попробовать вернуться к традиционному лечению сахарного диабета. «Я начал заставлять пациентов соглашаться на инсулин, – говорит Хольцнер, практически не утрируя. – А если они начинали сомневаться, я говорил: „Если не хотите колоть инсулин, то Rose Hill как раз за углом“». (Rose Hill – местное кладбище.)
Хольцнер и его коллеги прекрасно знали о существовании невидимой части айсберга спроса. Пожилые пациенты, может, и не хотят лечиться инсулином. Но они, несомненно, еще меньше хотят рисковать своим здоровьем или тем более жизнью, зная, что классическое лечение диабета способно привести к инвалидности или даже летальному исходу. Зинберг и его коллеги решили самостоятельно просветить людей о последствиях диабета (еще одно неординарное для врача амплуа), направляя, таким образом, спрос на услуги здравоохранения в новое русло, которое должно было вывести пациентов в более долгую, более здоровую и более качественную реку жизни.
Специалисты в CareMore также изучили самые серьезные последствия диабета и механизмы их возникновения. К примеру, ампутации. Типичная цепочка событий, как правило, начинается с небольшого пореза (например, на ноге), который люди обрабатывают в домашних условиях традиционными средствами, например йодом и пластырем. Если порез не рубцуется в течение одной недели или дольше, пациент, скорее всего, запишется на прием к семейному доктору (которого еще называют врачом первичной медицинской помощи). Тот, в свою очередь, продезинфицирует рану, сменит повязку и даст пациенту определенные рекомендации – но нет гарантии, что пациент поймет эти рекомендации и, тем более, будет им следовать. Спустя неделю состояние раны уже ухудшается, и второй визит к врачу, как правило, заканчивается направлением к хирургу – это единственный выход для среднестатистического и полностью загруженного врача первичной медицинской помощи.
После типичной двухнедельной паузы, которую, как правило, выдерживают пациенты, прежде чем все-таки записаться на прием к врачу, хирург может обнаружить, что на ноге начинает развиваться гангрена, и рекомендует проконсультироваться с узконаправленным специалистом – сосудистым хирургом. И, выдержав еще одну двухнедельную паузу, пациент обращается к следующему врачу уже в крайне запущенном состоянии, при котором ампу-тация конечности неизбежна, – и все это сопровождается тратой не одной тысячи долларов и невообразимыми страданиями. А все начиналось с простого едва заметного пореза.
Если бы кто-нибудь хоть раз задумался об этой проблеме с точки зрения пациента, то нашу современную систему никогда бы не изобрели. На нее просто не может быть спроса. Как бы там ни было, такая несовершенная система зародилась в свете неслаженного американского подхода к здравоохранению.
В ответ на существующую проблему в CareMore открылся центр оказания помощи людям с порезами. В центре работали медсестры, основной задачей которых было оказывать помощь пациентам-диабетикам с небольшими порезами. Через день они делали перевязку и несколько минут уделяли разговору с пациентом, чтобы убедиться, что рана заживает нормально.
Количество ампутаций среди пациентов CareMore, страдающих диабетом, снизилось на 80 %.