Эти важные данные подтверждают способность ‘к самоконтролю у наркозависимых. Они также подчеркивают, что наркоманы не избавляются от зависимости не потому, что не способны контролировать тягу к наркотикам, а из-за недостатка мотивации. Разумеется, поддержание устойчивой мотивации к воздержанию — крайне непростая вещь: сопротивление тяге к наркотикам требует огромной энергии и бдительности, особенно в случаях, когда приступы тяги нападают на страдающего зависимостью неожиданно. Исследования регуляции тяги помогают отличить поведение, которое люди просто не контролируют, от поведения, которое они контролировать не в состоянии. Давайте представим для контраста, что страдающим болезнью Альцгеймера пообещают вознаграждение, если они смогут удержать себя от дальнейшей умственной деградации в полное слабоумие. Это будет и бесполезно, и жестоко, поскольку те изменения мозга, которые характерны для деменции, не зависят от больного, и поощрение и наказание никак не подействуют.
Однако рассмотренный выше случай Пауэла показал, что, несмотря на характерные для алкоголика изменения в его мозге, его поведение осталось открытым для влияния возможных санкций. Ситуационное управление (технический термин, обозначающий практику регулируемых мер, включая выплаты) часто вполне помогает в случае людей, которые способны посмотреть в лицо угрожающим им серьезным потерям, таким как лишение средств к существованию, профессии или репутации. Когда страдающие зависимостью врачи попадают под наблюдение
государственной медицинской комиссии и им приходится неожиданно сдавать анализы мочи, переживать без предупреждения проверки на своем рабочем месте и получать оценку своего труда работодателем, ши хорошо справляются: спустя 5 лет 70-90% из них сохраняют свое место работы и лицензии (36). Аналогично множество клинических испытаний показало, что страдающие зависимостью, которые знают, что они получат вознаграждение за воздержание, например деньги, подарочный сертификат или услуги, приблизительно в 2-3 раза чаще предоставляют на анализ не содержащую следов наркотиков мочу, нежели те зависимые, которым не предлагается вознаграждения (37).
К сожалению, программы реабилитации редко в состоянии предложить деньги или ценное вознаграждение. Но система уголовного права имеет в своем распоряжении достаточный запас стимулов и использовала такую систему рычагов воздействия на протяжении многих лет. Одна из наиболее многообещающих демонстраций «ситуационного управления» пришла из Гонолулу в форме Проекта НОРЕ[56] — (Hawaii’s Opportunity Probation with Enforcement — Гавайский вариант испытательного срока с контролем соблюдения) (38).
Проект НОРЕ включает в себя частые неожиданные проверки на содержание наркотиков в организме правонарушителей, находящихся на испытательном сроке. Те, чьи анализы окажутся положительными, подлежат незамедлительному и быстрому водворению в тюремную камеру. Санкции понятны и прозрачны. Все правонарушители находятся в одинаковых условиях, каждый знает, что последует в случае нарушения. Судьи тем самым выражают искреннюю веру в полную способность правонарушителей успешно пройти испытательный срок. Эти базовые элементы ситуационного управления НОРЕ — быстрота, уверенность, прозрачность и ожидание положительного результата — являются потенциальным рецептом изменения поведения практически для каждого (39).
И действительно, спустя год после регистрации в проекте НОРЕ его участники преуспели значительно больше, чем находящиеся на испытательном сроке в контрольной группе, служившей для сравнения. Их на 55% реже арестовывали за совершение новых преступлений, и они на 53% реже нарушали условия режима испытательного срока. Эти результаты выглядят еще более впечатляющими, если учесть уголовное прошлое участников проекта и предшествовавшее хроническое употребление наркотических веществ, которое могло вызвать нарушение когнитивных функций (40).
Мозг курильщиков, которые сообщали, что им сильно хочется курить, демонстрировал повышенную активацию системы вознаграждения.
Эти результаты хорошо соответствуют большому количеству экспериментальных данных, свидетельствующих о силе мотивационных стимулов в преодолении тяги к наркотикам. Однако поскольку эти факты противоречат идее, что наркозависимость сродни болезни Альцгеймера, некоторые сотрудники НОРЕ возражают против поощрения и наказания, утверждая, что наркозависимые не способны отвечать за свое поведение. Аналогично, когда специалисты попросили Национальный институт исследования наркозависимости принять к рассмотрению проект НОРЕ в годы его становления, агентство отказало в этом на основании того, что страдающие зависимостью от метамфетаминов не способны реагировать на одни только мотивационные стимулы (41).
Концепция наркозависимости как болезни мозга ведет нас по узкому клиническому пути. Поскольку она утверждает, что зависимость — это «хроническое, рецидивирующее» заболевание, это отвлекает наше внимание от перспективной поведенческой терапии, которая бросает вызов неизбежности рецидивов, поскольку считает, что пациенты способны отвечать за собственный выбор. Кроме того, утверждая, что страдающий зависимостью не может бросить употреблять наркотики, пока его мозг не вернется в нормальное биохимическое состояние, эта концепция делает излишний акцент на решениях на уровне мозга,
в частности, на медикаментозном лечении. В 1997 году Лешнер присвоил поиску медицинского препарата для лечения метамфетамино- вой зависимости «наивысший приоритет». Десятилетие спустя Нора Волкова предсказала: «[К 2018 году] мы будем лечить зависимость как заболевание, а это значит — медикаментозно» (42).
Поиск магической пилюли — это безрассудство, и даже Национальный институт исследования наркозависимости потерял надежду найти такое волшебное средство, но концепция зависимости как заболевания мозга продолжает вдохновлять на нереалистичные цели. Когда летом 2011 года британская поп-звезда Эми Уайнхаус стала жертвой своего широко освещаемого в прессе алкоголизма, обозреватель журнала “Psychology Today” спросил: «Могла ли нейробиология помочь Эми Уайнхаус?» Автор отвечал утвердительно, предполагая появление в будущем лекарства, влияющего на выделение дофамина, поскольку зависимость «может оказаться проблемой мозга, которую наука сможет со временем решить». Нейробиолог Дэвид Иглмэн пошел дальше, уверяя, что «зависимость может обоснованно рассматриваться как неврологическая проблема, допускающая медицинское решение, подобно тому как пневмония — это заболевание легких» (43). Но эта аналогия не оправдывает себя. Изменение поведения при зависимости требует, чтобы страдающие ею упорно и осознанно работали над изменением своего образа мыслей и поступков. В противоположность этому антибиотики, лечащие пневмонию, работают даже тогда, когда пациент находится в коме.
Надежда на медикаментозное лечение логически следует из идеи, что мозг — центральное звено в процессе развития зависимости. В целом на сегодняшний день наблюдается скромный, но реальный прогресс. Когда мотивированный пациент принимает лекарство — особенно пациент, уже вооруженный стратегиями воздержания и поддерживаемый семьей и друзьями, — ему иногда удается достичь устойчивого воздержания. Однако, несмотря на три десятилетия усилий, по-прежнему все еще не существует медикаментозного лечения для наркозависимости. Сейчас разрабатывают иммунотерапию, которая должна предотвратить попадание молекул наркотика в мозг, но пробные варианты не выглядят многообещающими и пригодными для широкого использования. Другие типы медикаментозного вмешательства включают блокаторы, которые связываются с химическими рецепторами на нейронах вместо наркотика и притупляют его действие. Есть лекарства, которые вызывают у людей ощущение тошноты и рвоту, когда они глотают алкоголь. Такие препараты могут быть эффективны в ряде случаев, однако многие алкоголики просто прекращают их принимать (44).
Эти лекарственные средства отнюдь не продукт современной нейронауки — они были разработаны десятилетия назад. Относительно недавно нейробиологи начали сотрудничать с фармакологами для разработки медицинских препаратов, компенсирующих или обращающих вспять патологическое воздействие наркотиков на мозг. Замысел заключается в том, что на разные компоненты зависимости можно воздействовать различными лекарствами. К таким компонентам относятся система вознаграждения, которая участвует в формировании сильной потребности употребить наркотик и поглощенности предстоящим употреблением, и механизм тяги, связанный с условными раздражителями. До сего момента успех был слабым. Средства, препятствующие возникновению тяги, имеют некоторые перспективы в отношении алкоголиков, но результаты лечения наркозависимых разочаровывали (45).