Побочные эффекты (крайне редко):
– ангионевротический отек, кашель (особенно у интала);
– горький вкуси жжение во рту (только после ингаляции тайледа).
Б. Бронхолитические препараты.
Наряду с ГКС бронхолитические препараты являются основными базисными препаратами для лечения больных БА.
I. β2-агонисты (β2-адреномиметики).
Основной механизм действия этих препаратов связан со стимуляцией β2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выбросмедиаторов тучных клеток.
Основные препараты:
Короткого быстрого действия (форма выпуска: дозированный аэрозольный ингалятор, растворы для небулайзеров) – сальбутамол, фенотерол (беротек). Начало действия: через 1–3 мин, длительность действия 4–6 ч.
Длительного быстрого действия (форма выпуска: порошковый ингалятор) – формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер). Начало действия: через 1–3 мин, длительность действия: не менее 12 ч.
Длительного медленного действия – сальметерол (серевент). Форма выпуска: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Начало действия: через 15–20 мин, длительность: не менее 12 ч.
Побочные эффекты β2-агонистов:
– сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение интервала Q – T, гипокалиемия;
– дыхательная система: гипоксемия, парадоксальный бронхоспазм;
– нервная система: тремор, головокружение, бессонница;
– пищеварительная система: тошнота, рвота;
– эндокринная система: гипергликемия, гиперинсулинемия.
II. Антихолинергические препараты.
Основной механизм действия антихолинергических препаратов – бронходилатация, которая обусловлена блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва. У пациентов пожилого возраста при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии используются как альтернатива β2-агонистам.
Основные препараты:
– короткого действия: ипратропиума бромид (атровент); форма выпуска: ДАИ, раствор для небулайзеров; начало действия: 5– 30 мин; длительность: 4–8 ч;
– длительного действия: тиотропиума бромид (спирива); форма выпуска: порошковый ингалятор; начало действия: 30–60 мин, длительность: 24 ч и более.
Не развивается тахифилаксия, не снижается чувствительность к препарату.
Побочные эффекты:
– местные: сухость во рту, кашель, фарингит, горький вкус, тошнота, может быть обострение глаукомы при использовании через небулайзер;
– системные (редко): тахикардия, задержка мочи, запоры.
Устройства доставки ингаляционных препаратов:
– дозированные аэрозольные ингаляторы (—/+ спейсер);
– порошковые ингаляторы;
– небулайзеры.
Способом доставки ингаляционных препаратов в легкие являются дозированные ингаляторы со спейсерами или без и порошковые ингаляторы (табл. 14).
Таблица 14
Сравнительная характеристика ингаляционных систем
Недавно появился современный способ доставки – небулайзер. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, небулайзеры делятся на ультразвуковые и струйные.
1. Ультразвуковые небулайзеры, использующие энергию пьезокристалла;
2. Струйные (компрессорные) небулайзеры, использующие энергию воздушной струи:
2.1. небулайзеры, синхронизированные с дыханием;
2.2. небулайзеры, активируемые вдохом;
2.3. конвекционные небулайзеры.
Преимущества небулайзерной терапии:
1) Техника ингаляции легко выполнима для детей, пациентов пожилого возраста, ее использование возможно при жизнеугрожающих состояниях.
2) Быстрое купирование приступов удушья.
3) Короткое время лечебной процедуры.
4) Создание аэрозоля соптимальным размером частиц.
5) Возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие.
6) Отсутствие фреона и других пропеллентов.
7) Простота и удобство применения (не нужно координировать вдох и высвобождение препарата).
III. Метилксантиновые препараты.
Основной механизм действия – способность вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, препараты этой группы обладают некоторой противовоспалительной активностью и иммуномодулирующим эффектом, усиливают мукоцилиарный транспорт, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, снижают давление в системе легочной артерии.
Основные препараты:
– короткого действия: аминофиллин (эуфиллин);
– продленного действия: теофиллин (теотард, теопэк).
Побочные эффекты многочисленны:
– сердечно-сосудистая система: тахикардия, нарушения ритма;
– нервная система: головная боль, бессонница, возбуждение, тревога, тремор, раздражительность, судороги;
– желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, изжога, диарея;
– мочевыделительная система: увеличение диуреза.
В. Комбинированные ингаляционные препараты (β2-адреномиметик + ГКС).
В последние годы доказано, что добавление β2-агонистов длительного действия в схему лечения ИГКС позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза. Это связано с синергизмом действия двух классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие β2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что позволяет использовать их в меньшей дозе. Нет данных о том, что одновременное применение этих препаратов вызывает дополнительные побочные эффекты.
Комбинированная терапия ИГКС и β2-агонистами является на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения больных БА. В России в настоящее время зарегистрированы комбинированные препараты: серетид (флутиказона пропионат + сальметерол), фостер (бекламетазона дипропионат + формотерол) и симбикорт (будесонид + формотерол).
Г. Блокаторы IgE. В настоящее время в РФ зарегистрирован препарат ксолар (омализумаб). Омализумаб может назначаться как дополнительный препарат при лечении средними или высокими дозами ИГКС и β2-агонистов длительного действия, а также другими препаратами, предназначенными для контроля бронхиальной астмы. Лечение омализумабом показано только больным сподтвержденной атопической природой бронхиальной астмы.
Д. Пероральные противоаллергические препараты. В ряде стран для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА были предложены различные противоаллергические средства, к которым относятся: траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целотродаст, амлексанокс, ибудиласт. В целом их противоастматическое действие является ограниченным. При приеме этих препаратов возможен седативный эффект.
Тактика лечения. Основная цель лечения – помочь пациенту, страдающему бронхиальной астмой, жить без клинических проявлений этого заболевания.
С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных. Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска.
Составляющие части программы лечения больного
1. Обучение пациентов.
2. Определение и мониторирование степени тяжести БА.
3. Удаление или уменьшение факторов риска.
4. Медикаментозная терапия:
– неотложная помощь при развитии клинических симптомов;
– лечение обострения заболевания;
– назначение соответствующей «базисной» терапии.
Обучение больных процесс непрерывный. Пациенты и члены их семей должны знать:
– как исключить или уменьшить воздействие факторов риска;
– как правильно применять лекарства;
– в чем разница между профилактическими препаратами и средствами неотложной помощи;
– как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и ПСВ;
– как распознать обострение и что при этом делать;
– почему важно находиться под медицинским контролем.
Для этого используют:
– коллективные программы (астма-школы, астма-клубы, лекции);
– интернет-сайты, горячие телефонные линии;
– индивидуальное образование (беседы, медицинская литература).