Клиническая картина. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7-14 дней). К моменту появления первых симптомов болезни царапины, нанесенные кошкой, обычно успевают зажить. С учетом выраженности клинических симптомов болезни от кошачьих царапин выделяют следующие формы:
• манифестные;
• скрытые, субклинические (выявляются при постановке внутрикожной пробы);
• окулогландулярная (глазная, синдром Парино);
• нервные (с поражением нервной системы);
• системные (с поражением внутренних органов, гематологическими проявлениями);
• болезнь от кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных.
Манифестные формы могут протекать типично (90 %) и атипично. У болезни возможно как острое, так и хроническое течение. Различается она и по тяжести заболевания.
Заболевание начинается, как правило, постепенно, с появления первичного аффекта, который обычно локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях, так как царапины встречаются именно в этих частях тела. На месте бывшего повреждения появляется небольшая, величиной в несколько миллиметров, папула с ободком гиперемии кожи. Она очень напоминает по внешнему виду укус насекомого.
Папула быстро превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку, на месте которой образуется тонкая корочка. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Нередко этот процесс проходит незамеченным, поскольку не сопровождается никакими субъективными ощущениями (лихорадкой, симптомами интоксикации, болью). Через 10–20 дней после появления первичного аффекта (через 15–40 дней после заражения) возникает регионарный лимфаденит. Царапины локализуются чаще всего на руках, поэтому поражаются локтевые, подмышечные, шейные, надключичные лимфатические узлы. Иногда (около 5 %) развивается генерализованная лимфа-денопатия. Отмечаются гиперемия, болезненность и припухлость лимфатического узла. Размеры лимфатических узлов увеличиваются в течение 2–3 недель и достигают размеров 3–5 см в диаметре, хотя у некоторых больных они достигают 8-10 см. Узлы не спаяны с окружающими тканями. Примерно у 15–30 % больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием свищей, через которые выделяется густой желтовато-зеленоватый гной. При посеве его на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Повышение температуры тела отмечается лишь у 30–35 % больных, она может достигать 39^0 °C. Выраженная общая интоксикация обычно отсутствует; слабость, тошнота, головная боль, артралгии бывают лишь на фоне лихорадки. Процесс обратного развития занимает около 2–4 мес. Лихорадочный период длится 1–4 недели. Затяжное течение (более 6 мес.) свидетельствует о хронической стадии.
Спустя 1–6 недель после появления регинарного лимфаденита у отдельных больных появляется сыпь (скарлатиноподобная, краснухоподобная, папулезная, иногда по типу узловатой эритемы), которая может сопровождаться кожным зудом. Исчезает сыпь на протяжении 1–2 недель, не оставляя пигментации и шелушения. У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 недель. На типичную клиническую форму приходится около 90 % всех случаев заболеваний.
Окулогландулярная форма («синдром Парино) наблюдается у 4–7% больных при заражении через конъюнктиву. Поражение одностороннее. Боли в глазу не беспокоят, нет гнойного отделяемого. При этой форме появляется конъюнктивальная гранулема и периаурикулярная лимфаденопатия. Конъюнктива гиперемирована, резко отечна. На месте гранулем могут в дальнейшем образовываться язвочки. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1–2 недель. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более), иногда подчелюстные лимфатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут нагнаиваться. В это время отмечается выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Разрешение наступает самопроизвольно спустя 1–4 мес. После заживления свищей остаются рубцовые изменения кожи. Общая длительность этой формы болезни от кошачьих царапин колеблется от 1 до 28 недель.
Описаны случаи внедрения возбудителей через дыхательные пути (с пылью) с последующим развитием медиастинита, через миндалины (ротоглоточная форма), пищеварительный тракт (брыжеечная форма, сопровождающаяся увеличением мезентериальных лимфатических узлов и клиникой острого живота). Вышеперечисленные формы встречаются редко.
Нервные формы возникают спустя 1–6 недель после первичного лимфаденита, отмечаются у 1–3% больных. Неврологические проявления весьма разнообразны: энцефалопатия, полиневриты, гемиплегии и др. Наиболее постоянный симптом во всех случаях – персистирующая разлитая головная боль. Иногда отсутствует лихорадка.
Поражение ЦНС часто манифестирует судорожным синдромом, расстройством сознания, а иногда и комой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения, нечасто могут быть обнаружены лишь ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы, шаткость походки, изменения психики. Поражения нервной системы развиваются при тяжелом течении на фоне классических клинических проявлений болезни от кошачьих царапин. Неврологические проявления рассматриваются нередко как осложнения данного заболевания. Поражения ЦНС протекают доброкачественно, длительность их обычно составляет 1–2 недели. Иногда процесс затягивается на несколько месяцев или даже годы, но исход всегда благоприятный, случаи инвалидности и летальные исходы не зарегистрированы.
У пациентов могут наблюдаться различные гематологические проявления: гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может осложняться первичной атипичной пневмонией, абсцессом селезенки, миокардитом.
Системные формы могут возникать при генерализации инфекции и проявляться в виде поражений печени (гранулематозный гепатит), селезенки (абсцессы селезенки), повреждений суставов (артриты), костей (оститы, периоститы), генерализованной лимфаденопатии. Эти поражения могут сочетаться в различных вариантах, сопровождаясь длительной лихорадкой, потерей массы тела.
Своеобразное течение болезни от кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных. Инфекция обычно приобретает генерализованный характер, увеличиваются не только регионарные, но и другие (отдаленные) лимфатические узлы. На этом фоне, кроме типичных местных проявлений, у пациентов возникает своеобразная сосудистая реакция (бациллярный ангиоматоз): в подкожных, внутрикожных сосудах и на коже появляются сосудистые образования в виде ангиом, кровоизлияния.
Диагностика. Клинический диагноз при типичной форме болезни от кошачьих царапин основывается на сведениях о контактах с кошками, особенно о нанесенных ими царапинах, наличии первичного аффекта, появлении регионарного лимфаденита, по срокам отстающего от времени появления первичного аффекта, благоприятном течении, частом самопроизвольном излечении.
В общем анализе крови характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, возможны анемия и тромбоцитопения, умеренно увеличенная СОЭ.
Диагноз может быть подкреплен гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, иногда микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата пациента. Используются метод непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментный метод.
Лечение. Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. В случае нагноения лимфатического узла рекомендуется аспирация гноя. При лечении используют местное тепло, десенсибилизирующие средства. Антибактериальная терапия пока не получила общего признания. Иногда рекомендуют азитромицин при рано начатом лечении типичных форм данного заболевания. Перспективно применение других антибиотиков из группы макролидов.
Прогноз благоприятный, смертельные исходы и повторные заболевания не описаны.
Профилактика заключается в осторожном обращении с кошками: при появлении царапин необходимы промывание и обработка ранок.
Бартонеллез
Бартонеллез – двухфазное инфекционное заболевание, которое в острой стадии называется лихорадкой Ороя, в хронической – перуанской бородавкой.
Этиология. В. eaciliformis – полиморфная, грамотрицательная, с многочисленными жгутиками бактерия. В мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, приобретает красно-фиолетовый цвет. Бактерии мелкие, обычный размер -1-3 х 0,25-0,5 мкм. Является внутриклеточным паразитом, но хорошо растет на полутвердых средах. В организме больного локализуется в эритроцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы.