Регионарный лимфаденит с болезненностью лимфоузлов появляется почти у всех пациентов, одновременно с первичным аффектом. Лимфоузлы при этом могут достигать 2–3 см. Иногда наличие лимфаденита помогает обнаружить первичный аффект, который бывает очень небольшим.
Третий характерный признак болезни – сыпь, по своеобразию которой французские авторы и дали ей название «прыщевидная лихорадка». Она появляется почти в 100 % случаев на 2^-й день болезни сначала на груди и животе, а затем обильно на всех участках тела, в том числе на ладонях и подошвах. Сыпь обильная, особенно на конечностях, состоит из пятен и папул, часть элементов подвергается геморрагическому превращению, у многих больных на месте папул образуются везикулы. Размер элементов – от 2–3 до 7–8 и даже 10 мм в диаметре. На ногах сыпь наиболее обильная, элементы ее ярче и крупнее, чем на других участках кожи. Сыпь не зудящая, сохраняется в течение 8-10 дней, оставляя после себя пигментацию кожи. Пигментация сохраняется иногда до 2–3 мес.
Головная боль и бессонница усиливаются соответственно повышению температуры тела, часто затяжные, тем не менее, тифозный статус отсутствует, а сознание сохраняется почти у всех больных. Могут быть явления менингизма.
Со стороны органов кровообращения отмечается брадикардия и небольшое снижение АД, органы дыхания без существенной патологии, у части пациентов выявляется увеличение печени (40–50 %) и селезенки (около 30 %). При исследовании крови возможны умеренный лейкоцитоз или лейкопения с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения и небольшое повышение СОЭ.
Период реконвалесценции начинается с 9-12-го дня от начала болезни. Быстро наступает улучшение общего состояния больных и угасание всех симптомов. Через 9-11 дней нормальной температуры тела переболевшие могут быть выписаны.
Болезнь протекает в форме средней степени тяжести, легко и лишь в 3–5% случаев, при наличии неблагоприятного преморбидного фонда, в тяжелой форме. Описаны случаи атипичного (без сыпи или даже без первичного аффекта и регионарного лимфаденита) и абортивного течения болезни.
Осложнения: тромбофлебиты, бронхиты, пневмонии, обусловленные вторичной микрофлорой. Наблюдаются очень редко, чаще всего у лиц пожилого возраста и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Диагностика типичных случаев марсельской лихорадки не вызывает больших трудностей. Прежде всего учитывают эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, сезон, контакт с собаками, укусы клеща и пр.). Для клинической диагностики наибольшее значение имеют наличие первичного аффекта («черного пятна»); регионарный лимфаденит; раннее появление обильной полиморфной сыпи по всему телу, включая ладони и подошвы. Учитывается острое начало, умеренная выраженность общей интоксикации, отсутствие тифозного статуса. Необходимо дифференцировать от других риккетсиозов, тифопаратифозных заболеваний, сифилиса, аллергических сыпей.
Лабораторное подтверждение диагноза основывается на серологических реакциях: ИФА со специфическим антигеном, параллельно ставят реакцию и с другими риккетсиозными антигенами, используют также РИГА (диагностический титр 1: 200). Положительные реакции появляются с 5-7-го дня болезни. Обычно необходимы динамическое наблюдение и параллельно постановка ИФА и РИГА с риккетсиями Провацека и Музера с целью исключения риккетсиозов группы сыпного тифа. Титры антител в обеих реакциях с гомологичными антигенами всегда или почти всегда выше, чем с гетерологичными. Предпочтительнее использовать реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), латекс-агглютинации (РЛА), ИФА. Возможно применение иммуногистохимических методов в биоптатах кожи и ПЦР. в крови и кожных биоптатах.
Лечение. Как и при других риккетсиозах, наиболее эффективными этиотропными препаратами являются тетрациклины. Тетрациклин назначается внутрь по 0,3–0,4 г 4 раза в сутки (50 мг/кг/сут) в течение 4–5 дней, доксициклин – 200 мг в день. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5–0,75 дважды в день), лееомицетин (2 г/день), макролиды (кларитромицин, азитромицин). Продолжительность антибактериальной терапии – 5–7 дней.
Прогноз. Летальные исходы даже без антибактериальной терапии встречаются редко. Как правило, они возникают у лиц пожилого возраста вследствие вторичной бактериальной инфекции (пневмонии и др.). При использовании антибиотиков прогноз благоприятный.
Профилактика. Проводятся мероприятия по защите человека от клещей и попадания их инфицированных частиц на кожу и слизистые оболочки глаз, носа (что может происходить при снятии клещей с собак). В эндемических очагах проводятся обязательная ежегодная регистрация собак, обработка дезинсектантами собак и мест обитания клещей во дворах (собачьи будки, трещины почвы, стены сараев и заборы) 2 раза в месяц в течение мая-сентября, уничтожение бродячих собак.
Пятнистая лихорадка скалистых гор
Пятнистая лихорадка Скалистых гор – эндемичная для Северной и Южной Америки острая инфекционная болезнь, вызываемая риккетсиями Риккетса, которые передаются человеку через укусы иксодовых клещей. Сопровождается макуло-папулезной (в тяжелых случаях она становится геморрагической и сливной) сыпью.
Синонимы, клещевой риккетсиоз Америки, горная лихорадка, лихорадка Булла, бразильский сыпной тиф, сыпной тиф Сан-Паулу, лихорадка Тобиа; англ. Rocky Mountain spotted fever.
Этиология. Впервые болезнь под таким названием описал К. Махсу в 1899 г. на юге штата Айдахо в США. В 1906–1910 гг. она всесторонне изучена Г. Риккетсом, установившим переносчика возбудителя болезни – клеща Dermacentor andersoni, естественную зараженность клещей, а также возможность трансовариальной и трансфазовой передачи инфекции клещами.
Rickettsia rickettsi – типичный внутриклеточный паразит, поражающий в основном эндотелий и мышечные клетки сосудов, высокочувствителен к тетрациклинам. Полиморфен, размер возбудителя около 1 мкм в длину и до 0,3 мкм в ширину Очень чувствителен к действию физических и химических агентов (при температуре +50 °C погибает в течение нескольких минут).
Эпидемиология. Пятнистая лихорадка Скалистых гор – природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром возбудителя являются иксодовые клещи (всего 15 видов), как правило, рода Dermacentor. Риккетсии у них сохраняются годами благодаря трансфазной и трансовариальной передаче.
Дополнительный резервуар – некоторые виды грызунов, попадающий в очаги обитания клещей мелкий и крупный рогатый скот, птицы. Заражаются они клещами, в частности личинками, нимфами и взрослыми особями. Замкнутая циркуляция риккетсий в природе осуществляется между клещами и обитающими в очагах грызунами и другими видами млекопитающих.
Человек заражается трансмиссивно при нападении инфицированных клещей, их раздавливании, попадании фекалий зараженных клещей на слизистые оболочки и кожу. Заболеваемость у людей носит обычно спорадический характер и регистрируется в основном среди сельских жителей (скотоводов, лесников, охотников, рыболовов) и лиц, попадающих в эндемические очаги. Группой риска являются владельцы собак. Сезонность заболеваемости среди людей определяется наибольшей активностью клещей-переносчиков. Больной человек не опасен для окружающих.
Географическое распространение. Болезнь регистрируется почти повсеместно на территории США, особенно в гористых северо-западных районах (не отмечена лишь в штатах Аляска, Коннектикут, Вермонт, Мэн), в ряде районов Канады, Мексики, Колумбии, Бразилии, Панамы.
Патогенез пятнистой лихорадки Скалистых гор мало изучен, но считается сходным с таковым при эпидемическом сыпном тифе, с некоторыми отличиями. После укуса клеща риккетсии проникают в регионарные лимфатические узлы, а оттуда – в кровь. Первичный аффект на месте внедрения не образуется. Размножение риккетсий происходит в эндотелии сосудов и мышечных волокнах мезотелия. Множественное поражение сосудов можно рассматривать как панваскулит: набухание и пролиферация эндотелия, его некрозы, образование тромбов с их деструкцией и клеточной инфильтрацией у места поражения, а также периваскулярная пролиферация с образованием специфических гранулем, чему способствует также сосудорасширяющее действие токсина. В тяжелых случаях отмечаются обтурирующие формы некротического панартериита с возможными ишемическими очагами в органах и тканях, в том числе мозге и миокарде. Смерть наступает от тяжелых органических и функциональных нарушений сосудистого аппарата.