Основной целью обучения в системе послевузовского профессионального медицинского образования является подготовка высококвалифицированного врача-специалиста, который, во-первых, владеет обширным объемом теоретических знаний; во-вторых, способен успешно решать профессиональные задачи; в-третьих, умеет проводить дифференциально-диагностический поиск; в-четвертых, способен оказывать в полном объеме квалифицированную медицинскую помощь, т. е. проводить все необходимые профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия по сохранению жизни и здоровья пациентов всех возрастных групп.
Качественная образовательная деятельность, направленная на послевузовскую подготовку квалифицированных врачей разных специальностей, осуществляется в соответствии с эффективной реализацией законодательных и подзаконных актов РФ.
В соответствии с примерными образовательными программами, приведенными в образовательных стандартах, практически все медицинские и фармацевтические специальности предусматривают учебные курсы по клинической патофизиологии.
Представляемые читателю лекции по клинической патофизиологии для системы послевузовского обучения (от годичной специализации до подготовки высококвалифицированного специалиста) способствуют сохранению лучших традиций российской клинической школы, унификации требований к уровню знаний, умений и практических навыков на всех этапах и ступенях профессиональной деятельности.
Настоящие лекции по клинической патофизиологии составлены с учетом рекомендаций учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, Проблемно-методической комиссии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Центрального методического совета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова к учебным программам для высшего, послевузовского и дополнительного профессионального медицинского и фармацевтического образования. Данные лекции базируются на основе учебной программы по дисциплине «Патофизиология», предназначенной для интернов, клинических ординаторов, аспирантов, преподавателей курсов повышения квалификации, врачей, обучающихся в системе послевузовского профессионального образования. Учебная программа согласована с директором Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки и образования МЗ и CP РФ 27 июня 2006 г. и утверждена заместителем председателя учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 19 июня 2007 г.
ТЕМА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА
Предпосылками к развитию научно-доказательной медицины послужили следующие факторы:
– с середины ХХ в. в структуре заболеваемости стали преобладать хронические длительно-текущие состояния, продолжительность жизни существенно увеличилась;
– продолжительность болезни стала превышать сроки активной трудовой деятельности врача, что потребовало проведения исследований для оценки долгосрочного эффекта лечения, в частности на выживаемость пациентов;
– медицина и особенно производство лекарственных препаратов стали «большим бизнесом», в связи с чем понадобились объективные критерии оценки эффективности терапии;
– чрезвычайно быстрое развитие науки привело к колоссальному росту новых знаний. Сейчас ежегодно публикуется примерно 2 млн научных статей, однако только незначительная их часть может быть использована на практике и действительно улучшает эффективность лечения пациентов.
В условиях нарастающей дифференциации биологических и медицинских наук, а также стремления раскрыть молекулярные механизмы расстройств жизнедеятельности, особенное значение приобретает интеграция наиболее существенных достижений различных отраслей знаний в деятельности врача, отражающих целостное представление о болезни, общие закономерности ее возникновения, развития и завершения. Этой важнейшей задаче служит изучение закономерностей общей патологии.
Включая главные положения микробиологии, биологии, биохимии, генетики, иммунологии, гигиены, патофизиологии и патоморфологии, а также клинических дисциплин, общая патология является по существу научным фундаментом медицины.
1.1. Патология и теоретические аспекты деятельности врача
Общая патология использует как экспериментальные, так и клинические факты, анализирует расстройства на всех уровнях – от молекулярного до системного и, что особенно важно, оценивает значение этих расстройств для организма как целого.
Общая патология изучает универсальные законы, в соответствии с которыми в живом организме возникают возможные отклонения от нормы. Таким образом, она описывает ряд типов болезненных процессов. Здесь следует учитывать два обстоятельства.
Общая патология основывается на изучении типовых форм патологии и общепатологических процессов (дистрофия, гипоксия, опухоли, а также тромбоз, воспаление, лихорадка), при учете определенных закономерностей складывая из них различные болезни. Иначе говоря, она определяет то общее, что объединяет все болезни и приводит к пониманию их сущности.
Общая патология исследует закономерности возникновения, развития и исхода общепатологических процессов в тех органах и системах, где они сформировались, нашли свою мишень. Иначе говоря, в зависимости от функции и структуры органов и систем, а также их значения в поддержании гомеостаза и жизнедеятельности организма. От частных органосистемных проявлений общая патология поднимает патологические процессы до обобщения стереотипности, и в то же время она рассматривает роль органосистемных процессов и типовых форм патологии.
Для практической медицины особое значение имеет и первое, и второе. Первое дает основание для понимания сущности болезни вообще, а второе – для понимания природы формирования групп болезней и их отдельных нозологических форм.
Общая патология – наиболее сложная часть медицины, так как она обеспечивает высшее медицинское обобщение знаний на основе последних достижений частных дисциплин, включая клинические.
Общая патология разрабатывает теорию болезни, что в настоящее время приобретает принципиальное значение не только для медицины, но и для жизни нашего общества, в котором распространяются астрология, оккультные представления о болезни, пропагандируются лжетерапевтические возможности отдельных лиц.
Методологической основой разработки теории патологии является диалектический материализм; на его базе общая патология создала ряд принципиальных положений, которые позволяют по-новому анализировать проблему болезни и здоровья.
Среди таких принципиальных положений необходимо назвать следующие:
– связь структуры и функции;
– системный подход в рассмотрении явлений патологии;
– принцип рекомбинированных преобразований;
– роль регуляции в процессах повреждения и приспособления;
– общебиологический подход к оценке процессов при патологии и значение их индивидуальных вариаций.
Изучение закономерностей течения патологии — основа рационального профессионального мышления и эффективного действия врача на базе принципов доказательной медицины. Научно-доказательная медицина – это аргументированное и беспристрастное использование современных научных данных в клинической практике в сочетании с индивидуальным подходом к лечению каждого пациента и учетом его интересов.
Внедрение доказательной медицины. Использование принципов доказательной медицины в практической деятельности врача заключается в поиске научно-обоснованных ответов на спорные вопросы.
Необходимость в научном обосновании тактики ведения пациентов возникает не всегда. Например, никто не будет подвергать сомнению необходимость оперативного лечения острого аппендицита. Однако если существует несколько альтернативных подходов к ведению одного и того же состояния, то врачу необходимо выбрать оптимальный вариант. Например, в настоящее время активно обсуждается возможность оперативного лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, существует целый ряд методик, включая операцию на открытом сердце. В то же время есть и консервативный подход к лечению этой аритмии. Для ответа на вопрос, какой же вариант лечения окажется оптимальным для конкретного пациента, понадобится углубленный поиск литературы и анализ выполненных на эту тему исследований.
В целом, можно сказать, что использование доказательной медицины в клинической практике предполагает поэтапное выполнение следующих задач.
1. Формулировка вопроса на основе имеющейся клинической информации.
2. Поиск наиболее достоверных научных данных по этому вопросу.
3. Критическая оценка их качества.