могут присутствовать на сеансе, должны сообщить об этом заблаговременно
Седьмое правило служит нескольким целям. Во–первых, это просто невежливо — заставлять себя ждать и задерживать всю группу. Хотя у нас в группе принято всегда начинать вовремя, обычно ведущие выжидают несколько минут, задерживая важный материал и надеясь, что опоздавшие всё–таки придут. Особенно остро эта проблема проявляется в такие дни, когда в начале сеанса присутствуют один–два клиента. Во–вторых, это правило возлагает на клиентов дополнительную ответственность за опоздания и даёт им понять, что от них ждут пунктуальности. Наконец, это правило позволяет выяснить, почему клиент не присутствует на занятии.
В групповом контексте, если клиент не приходит на сеанс и заранее не предупреждает об этом, члены группы (включая ведущих) почти всегда выражают беспокойство по поводу благополучия отсутствующего. Самоубийство — первое, что приходит в голову в таких случаях (хотя до сих пор у нас в группе не было случаев, чтобы клиенты отсутствовали из–за того, что наложили на себя руки); другие возможные объяснения — эмоциональный дистресс, госпитализация. Однако иногда клиенты пропускают тренинг навыков совсем по другим причинам, вполне тривиальным. Поэтому отсутствие без предупреждения становится причиной ненужных беспокойств и тревог для присутствующих членов группы. Это беспокойство иногда внове для многих клиентов. Для других такое волнение — источник эмоциональной поддержки и может подкрепить отсутствие без предупреждения. Как бы там ни было, это правило обеспечивает правильный подход к упомянутому проблемному поведению. Обсуждение седьмого правила даёт возможность для обсуждения потребности в соблюдении правил вежливости и уважения к чувствам других членов группы, а также ответственности каждого клиента за сплочённость группы.
8. Клиенты не имеют права строить личные отношения вне терапии
Ключевое слово здесь — “личные”. Значение этого правила в том, что клиенты не имеют права строить такие отношения вне тренинга навыков, которые они не могут открыто обсуждать на сеансах. ДПТ поощряет отношения клиентов вне тренинга. Фактически та поддержка, которую клиенты могут предложить друг другу в преодолении жизненных проблем, — одна из сильных сторон групповой ДПТ. Эта модель напоминает организацию “Анонимных алкоголиков” и других групп самопомощи, члены которых могут общаться вне собраний и оказывать друг другу помощь, которая считается терапевтической. Однако такие отношения служат почвой и для межличностных конфликтов, которые заложены в любом типе отношений. Для группы индивидов, объединённых межличностными проблемами, такая ситуация может быть либо возможностью, либо препятствием. Всё зависит от того, могут ли обсуждаться на сеансах те межличностные проблемы, которые возникают в отношениях членов группы вне сеансов (хотя бы с ведущими, если не со всеми членами группы). Насколько эти проблемы открыты для обсуждения и применения адекватных навыков, настолько отношения вне сеансов могут быть полезны. Отношения становятся проблемными, если они не могут обсуждаться и один из членов группы ввиду возникших сложностей в отношениях находит посещение тренинговых сеансов трудным или невозможным — физически или эмоционально.
При разъяснении этого правила обращается внимание каждого члена группы на то, что ведущие в равной мере будут уважать права и потребности каждого клиента. Данное правило обеспечивает некий защитный баланс, поскольку один член группы не может требовать полной конфиденциальности от другого члена группы. Это особенно важно, когда речь идёт о деструктивном поведении, важной информации, которая искажается некоторыми членами группы, и подобными ситуациями, которые создают дискомфорт для одного из участников внетерапевтических отношений.
9. Сексуальные партнёры не имеют права участвовать в одной группе
Естественно, с самого начала определять сексуальных партнёров в разные группы — обязанность ведущих группы. Поэтому это правило предназначено скорее для членов одной группы, которые прежде не состояли в сексуальных отношениях. Если между двумя членами группы возникают сексуальные отношения, один из них должен покинуть группу. У нас было два случая возникновения сексуальных связей между членами группы. В обоих случаях эти связи стали источником чрезвычайных проблем для партнёров. В одном случае инициатор сексуальных отношений разорвал их вопреки желанию другого партнёра, в результате посещение группы стало для того более чем затруднительным. В другом случае один из членов группы соблазнил клиентку, что стало причиной психологической травмы и создало напряжённость в группе. Обычно эта ситуация и связанные с ней проблемы понятны каждому члену группы. Однако без чёткого правила разбираться с возникающими сексуальными отношениями между членами группы будет очень трудно, поскольку применение правил постфактум с пограничными индивидами не проходит.
4. Применение стратегий структурирования и тренинговых процедур в контексте тренинга психосоциальных навыков
Стратегии ДПТ объединяются в пять основных категорий: 1) диалектические стратегии; 2) базовые стратегии; 3) стилистические стратегии; 4) стратегии индивидуального управления; 5) интегративные стратегии. Под “стратегиями” в данном случае подразумевают координированные действия, тактики и процедуры, применяющиеся терапевтом для достижения терапевтических целей — в данном случае психосоциальных навыков. “Стратегии” также описывают роль и направленность действий терапевта и могут относиться к его координированным реакциям на представляемые клиентом проблемы.
Основные стратегии решения проблем и валидации вместе с диалектическими стратегиями выступают незаменимыми составляющими ДПТ. Стилистические стратегии используются для конкретизации межличностных и коммуникативных стилей, совместимых с применяемой терапией. Стратегии индивидуального управления конкретизируют взаимодействие и реакции клиента на его социальное окружение. Интегративные стратегии помогают разрешать конкретные проблемные ситуации, характерные для терапии индивидов с ПРЛ (например, проблемы в терапевтических отношениях, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, координация вспомогательного лечения). Стратегии структурирования, особая категория интегративных стратегий, позволяют правильно распределить время терапии. Одни стратегии применяются гораздо чаще других, а некоторые стратегии понадобятся в очень редких случаях. Часть стратегий могут быть необходимы или целесообразны для определённого сеанса тренинга навыков, и комбинация стратегий со временем может меняться.
Структурирование времени терапии (включая объекты терапии или намеченные цели) — основной фактор, различающий тренинг психосоциальных навыков и индивидуальную ДПТ При тренинге навыков терапевтический план определяется поведенческими навыками, подлежащими освоению; план составляется ещё до встречи с клиентом. При индивидуальной ДПТ план определяется поведением клиента во время предыдущего сеанса и во время текущего сеанса; этот план остаётся открытым для изменений. Хотя в моей клинике тренинг навыков проходит в группах, как я уже упоминала, возможно и его индивидуальное проведение. (Я убеждена, что ДПТ можно проводить в групповом контексте, хотя ещё не составила отдельного руководства по данной теме.) В этой главе я прежде всего расскажу о том, как в тренинге навыков используются стратегии структурирования ДПТ. (Другие стратегии кратко рассматриваются в следующей главе.)
Затем я перейду к тренинговым процедурам, которые обсуждались в главе 11 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства