ПРЛ и тренингом навыков, и обсуждают эти вопросы (подробнее об этом можно прочитать в главе 6 данного пособия); обычно я изображаю схему этих отношений на доске в комнате для занятий.
При этом ведущему необходимо выразить свою уверенность, что тренинг станет действенным средством, способствующим улучшению качества жизни клиентов. “Маркетинг” тренинга повышает его эффективность (подробнее о “рекламе” терапии и принятии на себя обязательств можно прочитать в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). На этом этапе я обычно обращаю внимание членов группы на то, что ДПТ представляет собой не программу предотвращения суицида, а программу повышения качества жизни. Мы не призываем людей цепляться за жизнь, которая полна невыносимых страданий, но помогаем им строить ту жизнь, которой они хотели бы жить. Основное средство для этого — стратегии валидации и дидактические стратегии (описанные в главах 8 и 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
Правила тренинга навыков
Очень важно с самого начала объяснить правила тренинга навыков, а также обсудить возможные заблуждения относительно того, как можно “обойти” эти правила. Объяснение правил даёт специалисту возможность уточнить терапевтический контракт с каждым членом группы и заручиться его согласием. В групповом контексте после объяснения правил полезно выяснить индивидуальные обязательства каждого клиента в свете этих правил. Мой опыт показывает, что первого сеанса может быть достаточно для объяснения и обсуждения правил. В открытой группе правила следует повторять каждый раз, когда появляется новый клиент. Часто очень полезно просить старых членов группы объяснить правила новым клиентам.
Тренер навыков должен сознавать, что обсуждение правил — важная составляющая терапевтического процесса, а не подготовки к процессу. Поэтому по мере продолжения тренинга навыков правила будут повторяться вновь и вновь. Объяснение правил в авторитарном стиле, возможно, будет способствовать отчуждению некоторых клиентов, особенно тех, для которых контроль — ДОВОЛЬНО болезненная проблема. Правила, в пользе которых я удостоверилась, приводятся ниже. (Они также упомянуты в раздаточных материалах; обращайтесь к главе 6 данного пособия.)
1. Клиенты, которые бросают тренинг навыков, выбывают из программы
Те клиенты, которые пропускают четыре запланированных еженедельных сеанса тренинга навыков подряд, выбывают из программы и не могут продолжать терапию согласно контракту. Например, если клиент заключил контракт на один год терапии, но пропустил четыре сеанса подряд на шестом месяце, то не может проходить терапию в течение последующих шести месяцев. В конце оговорённого контрактом периода клиент может договориться с ведущим тренинга навыков (и с группой, если собирается в неё вернуться) о возобновлении занятий. Данное правило не имеет исключений.
Это правило, таким образом, соблюдается для тренинга навыков точно так же, как и для индивидуальной психотерапии. Конечно же, клиент может посещать только одно занятие из четырёх, что технически не будет нарушением правила, но будет таковым по сути. В продвинутых группах нашей клиники правила исключения из программы могут меняться и устанавливаться с согласия членов группы. Например, в одной из групп три пропуска по неуважительной причине в течение четырёх месяцев означают выбывание клиента из программы.
Цель этого правила — показать необходимость посещения каждого сеанса тренинга навыков всеми клиентами. Объяснение этого правила позволяет обсудить возможные уважительные причины, оправдывающие пропуск занятий по тренингу навыков. Такие отговорки, как плохое настроение, лёгкое недомогание, встречи с друзьями, страх, боязнь плохого отношения к себе со стороны других членов группы и т. п., не считаются уважительными причинами; уважительными могут считаться, например, серьёзные заболевания, очень важные семейные события, неизбежные поездки.
В нашем первом исследовательском проекте (стандартный групповой тренинг навыков ДПТ плюс индивидуальная ДПТ), в котором участвовали двадцать четыре клиента, процент выбывших за год членов группы составил 16,4% — значительно ниже ожидаемых 50—80%. Во втором эксперименте участвовали двенадцать клиентов. Они проходили тренинг навыков ДПТ и индивидуальную не-ДПТ по месту жительства. Коэффициент выбывших в течение года клиентов составил 27% — опять–таки значительно меньше прогнозируемых 50%. Мне кажется, что больше всего сокращению процента потерь способствовал акцент на ограниченном периоде обязательств и прозрачность правил исключения из программы. Прозрачность правил важна по двум причинам. Во–первых, клиенты знают, что при пропуске одного, двух или трёх занятий подряд они могут вернуться и возобновить тренинг навыков (даже если они не удосужились позвонить и предупредить о своём отсутствии). Клиенты наперёд знают, что такое поведение не представляет собой ничего неожиданного для терапевтов и что их не исключат из программы. Во–вторых, прозрачные правила помогают клиентам осознать последствия своих поступков. Клиенты понимают, где проходит грань между участием в тренинге и исключением из программы.
2. Каждый клиент должен проходить регулярную индивидуальную психотерапию
Тот факт, что тренинг навыков в ДПТ выполняет вспомогательную роль по отношению к индивидуальной психотерапии индивидов с ПРЛ, доводится до сознания клиентов в самом начале работы. На протяжении терапии клиенты могут менять индивидуальных терапевтов, но не имеют права пропускать индивидуальную психотерапию четыре недели подряд. Если клиент пропускает четыре еженедельных сеанса индивидуальной психотерапии, он выбывает также из тренинга навыков. При прохождении стандартной программы ДПТ (групповой тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия) выбывание из индивидуальной психотерапии равнозначно выбыванию из тренинга навыков, а значит, из программы в целом.
Индивидуальная психотерапия необходима по нескольким причинам. Во-первых, при работе с группой из восьми клиентов с серьёзной суицидальностью ведущему тренинга навыков было бы очень сложно справляться с кризисными звонками клиентов. Восемь человек — слишком много для одного специалиста. Во–вторых, при ориентированной на навыки программе одного сеанса в неделю недостаточно, чтобы уделять внимание индивидуальным проблемам процессуального характера. Не хватит времени и для того, чтобы адекватно помочь каждому клиенту интегрировать навыки в повседневную жизнь. Некоторым клиентам требуется больше времени, чтобы освоить определённые навыки, а при необходимости приспосабливаться к среднему темпу, возникающему в групповом формате; без дополнительной помощи отдельные клиенты не смогут освоить все необходимые навыки.
Этот акцент на потенциальной потребности каждого участника группового тренинга в дополнительной помощи для овладения навыками, который присутствует с самого начала терапии, пригодится позже, когда клиенты начнут сталкиваться с трудностями. Ведущие тренинга легко могут ошибиться и преуменьшить трудность освоения навыков; такая ошибка подготавливает почву для последующего разочарования клиента и утраты надежды на изменения к лучшему.
Начальный этап — удобное время для того, чтобы объяснить клиентам направленность групповой работы: она будет сосредоточена на осваиваемых навыках и их применении в повседневной жизни каждого клиента. Таким образом, за редким исключением, обсуждение текущих проблем и индивидуальных кризисов не поощряется. Однако существенно важно, чтобы ведущий тренинга