хронически и доброкачественно. Заболевание развивается после пересадки почки и назначения особых типов иммуносупрессоров. При отмене препаратов наступает регресс заболевания. Внутренние органы вовлекаются редко.
Течение саркомы Капоши подразделяется на несколько стадий (табл. 30). В 92 % случаев саркома Капоши проявляется локализацией патологического процесса на коже. Патологический процесс при саркоме Капоши у больных ВИЧ-инфекцией в начальной фазе локализован, но по мере прогрессирования СПИД приобретает генерализованный характер.
Таблица 30
Клинические проявления при саркоме Капоши
Клинически при саркоме Капоши у больных ВИЧ-инфекцией в 2/3 случаев поражение кожи носит распространенный характер, у 61 % больных имеет место генерализованное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов, почти в половине случаев поражение желудочно-кишечного тракта. В стадии СПИДа саркома нередко поражает внутренние органы.
Прогностическими критериями клинического течения болезни могут быть гематокрит, уровень Т-лимфоцитов, и в первую очередь CD4+-клеток, соотношение CD4/CD8, уровень α-интерферона. Наряду с клиникой в оценке прогноза течения саркомы Капоши помогает характеристика Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов.
Лечение. В нашей стране саркома Капоши в основном встречается у больных ВИЧ-инфекцией или у лиц, принимающих цитостатики. При возникновении саркомы Капоши на фоне лечения иммунодепрессантами необходимо отменить препарат или уменьшить его дозу.
Выбор метода лечения при ВИЧ-инфекции зависит от состояния иммунной системы. В большинстве случаев лечение не продлевает жизнь больного вследствие присоединения вторичных инфекций.
Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, а главное, на фоне иммунодефицита даже положительный терапевтический эффект при лечении саркомы не определяет исхода болезни.
Выбор терапии зависит от формы болезни, локализации процесса, общей характеристики ВИЧ-инфекции. Местное лечение в основном преследует контроль общей эффективности, улучшение внешнего вида больного. В виде местной терапии проводят удаление хирургическим путем опухоли, введение в нее винбластина, электрокоагуляцию. Радиотерапия при классическом варианте саркомы Капоши применяется часто и используется при СПИД-ассоциируемой форме саркомы. Дозы и виды облучения, техника разнообразны – от широкопольного облучения при инфильтративной форме саркомы до местного облучения при анатомически неудобных локализациях (лицо, полость рта).
Агрессивный характер СПИД-ассоциируемой саркомы, особенно с вовлечением в процесс лимфатических узлов и висцеральных органов, обусловливает необходимость проведения системной химиотерапии. Правда, наличие анемии, вторичной инфекции, иммунодефицита ограничивают масштабы и завершенность ее применения у всех нуждающихся больных. Тем не менее она применяется в виде монотерапии при сравнительно умеренно выраженных вариантах клиники и комбинированной химиотерапии – при выраженных.
В последние годы в арсенал терапевтических средств при саркоме Капоши включают иммуномодуляторы, в частности альфа-интерферон и стимуляторы эндогенного интерферона. Эффект лечения зависит от состояния иммунной системы: при низких показателях СD4+-клеток в периферической крови эффект часто минимален или отсутствует. Снижается эффективность лечения при анемии, при выраженной клинике оппортунистической инфекции.
Получены убедительные данные, что активная антиретровирусная терапия (тритерапия) оказывает лечебный и профилактический эффект и против саркомы Капоши.
Прогноз неблагоприятный – 99 – 100 % больных умирают в сроки до 3 мес.
10.1.6. Инфекции, обусловленные вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типов
Из всей группы Herpesviridae вирусы герпеса типов 6и7насегодняшний день являются наименее изученными представителями семейства, более всего из них изучен вирус простого герпеса.
Инфекция, вызываемая вирусами герпеса человека 6-го типа (HHV-6), – широко распространенное заболевание среди людей с клиникой от бессимптомного вирусоносительства до тяжело протекающих генерализованых форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы, манифестные формы чаще встречаются у детей раннего возраста в виде внезапной экзантемы, мононуклеозоподобного синдрома.
Исторические сведения. Впервые HHV-6 был выделен в 1986 г. из лимфоцитов периферической крови пациентов с различными лимфопролиферативными заболеваниями, в том числе инфицированных ВИЧ. Новый вирус был назван В-лимфотропным вирусом человека (HBLV – human B-lymphotropic virus). HBLV инфицировал только свежие В-лимфоциты in vitro. Позднее был описан более широкий спектр клеточного тропизма, преимущественно к Т-клеткам, вследствие чего вирус переименовали в HHV-6.
HHV-6 сходен с остальными герпесвирусами, но отличается от них по биологическим, иммунологическим свойствам, спектру чувствительных клеток, антигенной структуре, составу генома, количеству и молекулярной массе структурных вирусных белков.
Этиология. HHV-6 относительно недавно был внесен в список человеческих патогенов. Он является причиной острых лихорадочных заболеваний и внезапных экзантем, а также серьезным претендентом на роль этиологического агента рассеянного склероза, лихорадки новорожденных с судорожным синдромом, инфекционного мононуклеоза (негативного по вирусу Эпштейна – Барр и цитомегаловирусу) и ассоциированного с HHV-6 энцефалита. HHV-6 также является кофактором СПИДа, некоторых форм карциномы шейки матки и назофарингеальных карцином.
HHV-6 относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Установлено, что HHV-6 репродуцируется в макрофагах и лимфоцитах, поражая преимущественно Т-лимфоциты, имеет тропизм к глиальным клеткам. Существует два подтипа вируса – АиВ,имеющие эпидемиологические и генетические отличия: подтип А обнаруживается преимущественно у пациентов с иммунодефицитом, а подтип В отличается большим распространением.
Диаметр вириона – 160 – 200 нм, тип симметрии икосаэдрический, содержит 162 капсомера, имеет суперкапсидную липидсодержащую оболочку. Геном представлен двунитчатой ДНК. При сравнении первичной структуры геномов HHV-6 и ЦМВ было обнаружено их определенное сходство. Степень гомологии между HHV-6 и ЦМВ была большей, чем между HHV-6 и другими герпесвирусами, что свидетельствует о тесной связи геномов этих двух вирусов.
Эпидемиология. Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных условиях инфекция распространяется воздушно-капельным и оральнооральным путями, поскольку HHV-6 постоянно обнаруживают в носоглоточной слизи и слюне инфицированных лиц. Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения наркоманов, а также медицинских работников при случайных уколах иглой, содержащей кровь инфицированных или больных.
Согласно данным российских авторов, у 80 % здоровых доноров, у 65 % ВИЧ-инфицированных и 73 % онкологических больных выявляются антитела к HHV-6. При рождении большинство детей серопозитивны за счет материнских антител, титр которых снижается к 5 мес. Но к одному году жизни процент серопозитивных малышей оказывается таким же, как среди старших детей и взрослых.
Выделение HHV-6, определение вирусных белков и ДНК в образцах слюны и мокроты указывают на то, что вирус находится в организме человека в слюнных железах, а эксперименты in vitro показали, что он в латентной фазе сохраняется в моноцитах/макрофагах. В естественных условиях основным путем передачи вируса является воздушно-капельный. Не исключается вертикальный путь заражения, а также половой путь передачи вируса.
Наличие длительной репродукции при острой инфекции и персистенция HHV-6 в клетках крови внешне здоровых людей, включая доноров, позволяют допустить возможность передачи вируса при переливании крови и ее компонентов, трансплантации органов и тканей. Посттрансплантационная серологическая конверсия к HHV-6 отмечается у 43 % реципиентов. При этом повышенный титр антител к