4. Визуализация тестикул и простаты у мальчиков (ультрасонография). Этот метод может быть использован у мальчиков с крипторхизмом, а также у детей с неясным полом.
5. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия (должна проводиться у пациентов с подозрением на брюшную ретенцию яичка, страдающих гермафродитизмом и врожденным крипторхизмом).
6. Исследование спермы у подростков старше 16 лет (проводится при необходимости).
7. Цитогенетическое исследование (показано всем детям с аномальным строением наружных гениталий и задержкой полового развития). Определяют кариотип и (или) X- и Y-хроматин. В ряде случаев показано молекулярно-генетическое исследование половых хромосом.
8. Биопсия тестикул (проводится при подозрении на опухоль и дисгенезию яичек).
Спермограмма (критерии ВОЗ)
Спермограмма – важнейший метод оценки функционального состояния половых желез, фертильности мужчин и подростков. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняют дважды с интервалом 7 – 21 дней с половым воздержанием в течение 3 – 5 дней. Кроме того, не допускается в течение данного периода времени прием алкоголя и других токсичных веществ и осмотр уролога. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, проверенный фирмой-изготовителем на токсичность для сперматозоидов, или в специальный кондом (фирма «Ferti pro N. V.», Бельгия). Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре 20 – 36 °C. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более высокими показателями. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.
Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:
А – быстрое линейное прогрессивное движение;
В – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение;
С – прогрессивного движения нет или движение на месте;
D – сперматозоиды неподвижны.
Нормативные показатели, принятые в настоящее время для оценки спермы, представлены в табл. 2.5 (Кулаков В. И., 2006).
При отсутствии спермы и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции.
Таблица 2.5
Нормативные показатели фертильности спермы (Методические указания ВОЗ, 1999)
Биохимическое исследование спермы проводят для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно при оценке патологии сперматогенеза. Для оценки секреторной функции предстательной железы возможно определение в сперме концентрации лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Однако поскольку между этими четырьмя показателями отмечена четкая корреляция, целесообразно определять только два из них: концентрацию лимонной кислоты и содержание ионов цинка.
Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и повышенное содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.
В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке рекомендована следующая терминология при оценке анализа спермы:
• Нормозооспермия – показатели спермы соответствуют нормальным.
• Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 ⋅ 106/мл.
• Тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 30 % при неизмененных показателях общего количества и доли подвижных форм.
• Астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25 % категории А или менее 50 % категорииА+Впринормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов.
• Олигоастенотератозооспермия – сочетания трех вариантов патозооспермии.
• Азооспермия – сперматозоиды в сперме отсутствуют.
• Аспермия – отсутствие спермы как таковой (объем спермы 0 мл).
Причины основных вариантов патоспермии:
1. Отсутствие эякулята (аспермия):
– хирургические вмешательства;
– обструкция семявыносящего протока;
– лекарственные препараты;
– ретроградная эякуляция.
2. Сниженный объем эякулята (олигоспермия):
– ретроградная эякуляция;
– отсутствие Vas deferens и семенных пузырьков;
– обструкция семявыносящего протока;
– андрогенный дефицит;
– симпатическая денервация;
– кальцификация Vas deferens и семенных пузырьков (например, при сахарном диабете);
– оперативные вмешательства на шейке мочевого пузыря;
– лекарственные препараты;
– неполный оргазм;
– при мастурбации.
3. Повышенный объем эякулята (полиспермия).
Этиология достаточно не изучена, однако замечено, что часто сопровождается олигозооспермией при нормальном общем количестве сперматозоидов в эякуляте. Иногда является фактором бесплодия.
4. Азооспермия:
– обструкция семявыносящего протока;
– склероз семенных канальцев (например, при синдроме Клайнфелтера);
– аплазия герминативного эпителия (идиопатическая форма, воздействие лекарственных препаратов, воздействие радиации, синдром Клайнфелтера (мозаицизм), XYY-синдром, микроделеции Y-хромосомы);
– нарушение созревания сперматозоидов (идиопатическая форма, XYY-синдром, варикоцеле, микроделеции Y-хромосомы, эндокринные заболевания: гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гонадизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников).
5. Олигозооспермия:
– идиопатическая форма;
– последствие крипторхизма;
– варикоцеле;
– лекарственные воздействия;
– микроделеции Y-хромосомы;
– эндокринные заболевания (гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гиперкортизолизм, болезнь Аддисона аутоиммунной этиологии и при адренолейкодистрофии).
6. Астенозооспермия:
– антиспермальные антитела;
– идиопатическая форма;
– инфекции;
– длительное половое воздержание;
– структурные дефекты сперматозоидов (синдром Картангера);
– эндокринные заболевания (акромегалия, недостаточность гормона роста, гипопролактинемия, гиперпролактинемия, ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз).
Биопсия тестикул
Биопсия яичка как дополнительный метод диагностики при бесплодии был предложен C. Charny (1940) и R. Hotchkiss (1942). Данное исследование считают завершающим. Его выполняют при идиопатической азооспермии, когда объем яичек не изменен, равно как и концентрация ФСГ в плазме крови, при подозрении на новообразование яичек, а также в ходе планируемого ICSI.
Применяют закрытый (пункционный, чрескожный) и открытый варианты биопсии. Последний считают более информативным за счет получения бóльшего количества материала и выполняют гораздо чаще.
Гистологические диагнозы классифицируют следующим образом:
• Нормосперматогенез (рис. 2.12) – наличие нормального количества сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах.
Рис. 2.12. Нормосперматогенез
Рис. 2.13. Гипосперматогенез
Рис. 2.14. Асперматогенез
Рис. 2.15. Синдром одних клеток Сертоли
• Гипосперматогенез (рис. 2.13) – наличие сниженного количества сперматозоидов в семенных канальцах.
• Асперматогенез (рис. 2.14) – отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или наличия блока их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов и сперматид.
• Синдром одних клеток Сертоли (рис. 2.15).
• Атрофия яичка (склероз ткани).
Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или применении метода ICSI тестикулярную биопсию можно выполнить при измененной концентрации гормонов крови и гипогонадизме.
Глава 3
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Данная глава посвящена патологии, которой занимается врач-андролог, но могут сталкиваться в своей повседневной практике и другие врачи-специалисты. При написании этой главы авторы обобщили научные и клинические данные исследований многих известных ученых и собственный опыт, накопленный при обследовании и лечении детей и подростков в Детском андрологическом диспансере при Северо-Западном институте андрологии, а также клинические данные Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и Медицинской академии последипломного образования.