Эта задача, как мы показали выше, отнюдь не сводится к налаживанию простейших сенсо-моторных координационных связей. Наиболее важную ее сторону составляет восстановление высших сенсо-сенсорных интеграций и включение пораженной руки в общую систему двигательного поведения человека, т. е. ликвидация ее астереогностичности и патологии ее установок.
Восстановительное обучение, как и всякое обучение вообще, реально происходит в единстве с воспитанием. Поэтому задача восстановительного обучения, – это всегда также и задача восстановительного воспитания, воздействующего на личность больного.
Уже авторы, обобщавшие опыт восстановительного функционального лечения конечностей после первой мировой войны (К.Ф. Вегнер и др.), настаивали на мысли, что нужно лечить не повреждение руки, а поврежденную руку. Данные нашего исследования требуют сделать в этом направлении еще один шаг и говорить о восстановительном функциональном лечении не травмированной руки, а человека с травмированной рукой.
Естественно, что такой антилокалистический подход к проблеме функционального восстановления движения после травмы руки решительно исключает какие бы то ни было назначения больному, делаемые «по таблицам». Никакое применение схем, программ и самоновейших методик трудотерапии и ЛФК, даже если они точнейшим образом учитывают характер поражения и его локализацию, ни в какой мере не снимает необходимости прежде всего исходить из анализа того, что вслед за Гольдшейдером можно назвать аутопластической картиной, или, по более точному определению Р.А. Лурия , «внутренней картиной» двигательной недостаточности [268] .
Основные черты этой внутренней картины образуют два взаимосвязанных ряда явлений. Со стороны сенсорной сферы это, как мы видели выше, – явления, в которых выражается известная слепота травмированной руки, утрата ею той способности отражать тончайшие особенности предметов и орудий действия, которая сообщает ее движениям подлинно человеческий, разумный и одухотворенный характер. Со стороны моторной сферы это – явление нерадивости, незаинтересованности руки в действии, ее неспособность образовывать избирательную готовность к требуемым движениям.
Оба эти ряда явлений характеризуют единое по своей природе функциональное состояние, возникающее на почве ранения. Его сущность заключается в том, что пораженная рука теряет свои нормальные функциональные связи с центральными личностными познавательно-двигательными системами, реализующими высшие формы деятельности человека, и вступает к ним в новое отношение. Это и создает, с одной стороны, те «минус-симптомы», в которых выражается распад связей: недостаточную координированность, недостаточную ловкость движений, выпадение руки из бимануальной работы и, субъективно, жалобы больных на то, что рука «не желает работать», что «за ней нужен глаз да глаз», а также общее чувство двигательной недостаточности («совсем у меня рука пропащая, негодная»), С другой стороны, то
новое отношение, в которое вступает пораженная рука к личностным системам, связано с появлением целого ряда «плюс-симптомов»: это – возникающие патологические торможения, реакции активного щажения пострадавшего звена, иногда то общее защитное поведение, которое может даже создавать неправильное впечатление о якобы наличии у больного аггравационной установки; таким образом, вместе с «выпадением» пораженной руки она, наоборот, как бы гипертрофируется для сознания больного.
Трудно переоценить всю важность правильного понимания этих симптомов в практике восстановительного лечения. Наиболее прямой путь их учета состоит во внимательном наблюдении за двигательными проявлениями, которые являются внешним выражением того, что выше было названо нами «внутренней моторикой».
Внутренняя моторика больного собственно и несет в себе внутреннюю картину его функциональной двигательной недостаточности. Попытку раскрытия этой внутренней картины, так часто игнорируемой хирургами, мы и считаем наиболее значительным шагом, который делают изложенные выше исследования.
Литература
Анохин П.К. Проблема центра и периферии в современной физиологии нервной деятельности // Проблема центра и периферии в нервной деятельности. Горький, 1935. С. 9—70.
Анохин П.К . Проблема локализации с точки зрения системных представлений о нервных функциях // Неврология и психиатрия. 1940. Т. IX. В. 6.
Аснин В.I. Своэрiднiсть рухових навичок залежно вiд умов iх утворення ( Аснин В.И . Своеобразие двигательных навыков в зависимости от условий их образования) // Научные записки Харьковского педагогического института. Кафедра психологии, 1939. С. 37–63.
Асратян Э.А . Кора большого мозга и пластичность нервной системы // Успехи современной биологии. 1936. Т. V.
Асратян Э.А . О принципе относительной пластичности нервной системы // Труды института им. В.М. Бехтерева. 1939. Т. XI.
Бернштейн Н.А . Общая биомеханика. М.: Изд. ВЦСПС, 1926.
Бернштейн Н.А . К вопросу о природе и динамике координационной функции // Движение и деятельность (Ученые записки МГУ имени М.В. Ломоносова. Вып. 90. Психология) / Под ред. С.Л. Рубинштейна. М.: Издание МГУ, 1945. С. 22–90.
Беритов И.С . Общая физиология мышечной и нервной системы. М.; Л.: Биомедгиз, 1937.
Бете А . Пластичность (приспособляемость) нервной системы // Успехи современной биологии. 1934. Т. 3. Вып. 1. С. 82–93.
Бир А., Браун Г., Кюммель Г . Оперативная хирургия: В 5 т. Т. 5. Операции на нижней конечности. Л.: Госмедиздат, 1934.
Бом Г.С . Основы восстановительного лечения конечностей. М.: Медгиз, 1943.
Вегнер К.Ф . Методика функционального лечения поврежденной конечности. М., 1917.
Вербов А.Ф . Задачи функционального восстановления при двигательных расстройствах // Клиническая медицина. 1926. № 3.
Вундт В . Основы физиологической психологии. Т. I. Б.м.: Б.и., 1915.
Вундт В . Основы физиологической психологии. Т. II. Б.м.: Б.и., 1915.
Гальперин П.Я . Психологические факторы лечебной физкультуры // Труды Украинского психоневрологического института. Киев, 1943.
Гальперин П.Я., Гиневская Т.О . Зависимость объема движения от психологического характера задачи // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 75–79.
Геллерштейн С.Г. Восстановление трудоспособности, трудотерапия и трудоустройство в системе работы эвакогоспиталей. Миасс: ВЦСПС, 1942.
Геллерштейн С.Г. Как использовать трудовые операции для восстановления двигательных функций. М.: Медгиз, 1943.
Гилл А . Работа мышц. М.; Л.: Госиздат, 1929.
Гольдштейн К . О двух формах приспособления к дефектам // Невропатология и психиатрия. 1940. Т. 9. Вып. 6. С. 116–124.
Гуревич М.О., Озерецкий Н.И. Психомоторика. М.; Л.: Госмедиздат, 1930.
Древинг Е.Ф . Лечебная физкультура в травматологии. М.: Медгиз, 1942.
Дюперрон Г.А . Теория физической культуры: В 3 т. Л.: б.и., 1930.
Запорожец А.В., Рубинштейн С.Я . Методика восстановительной трудотерапии при ранении верхних конечностей. М.: Медицина, 1942.
Запорожец А.В., Неверович Я.З . Динамика восстановления двигательных функций руки после ранения // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 96—103.
Запорожец А.В., Рубинштейн С.Я . Психофизиологические вопросы организации восстановительной трудотерапии // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 150–156.
Игнатов М.Г. О хирургическом лечении травматических повреждений периферических нервов. Б.м.: б.и., 1942.
Карамян А.Н . К сравнительной пластичности физиологии нервной системы // Труды Института им. В.М. Бехтерева. 1939. Т. XI.
Кекчеев К.X ., Аронова Г.Н., Равикович Р.В . О методе изучения и упражняемости двигательного анализатора // Архив биологических наук. 1935. Т. 39. Вып. 3.
Комм А.Г . Исследование симультанной координации движения // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 80–86.
Котлярова Л.И . Условия формирования образа восприятия // Тезисы Научной сессии Харьковского пед. института. 1940.
Крогиус А.А . Психология слепых и ее значение для общей психологии. Саратов: Изд-во автора, 1926.
Кроль Б. Невропатологические синдромы. Харьков; Киев: Госмедиздат Украины, 1933.
Лебединский М.С . К вопросу о природе фантома ампутированных // Вопросы восстановления психофизиологических функций (Ученые записки МГУ. Вып. 111. Психология. Т. II). М.: Издание МГУ, 1947. С. 112–115.