Патогенез инфекционных осложнений огнестрельных ран, их диагностика, лечение и профилактика – важнейшие проблемы военно-полевой хирургии.
Предпосылки и факторы, способствующие инфекционным осложнениям огнестрельных ран
Частота гнойных осложнений ран в 1908 г. составила 7–12%, в 1982 г. – тоже 7–12%. В настоящее время около 30% хирургических вмешательств являются причиной гнойных осложнений. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, а у 7–50% умерших в стационаре эти заболевания явились основной причиной смерти. Сегодня наблюдается такое же число нагноений, как и до антибактериальной эры. Причину этого явления объясняют изменением аллергического фона. Основным возбудителем инфекции до недавнего времени считали стафилококк, который называли чумой XX в. Но все больше проблем для драчей в последнее время созлает развивающаяся анаэробная неклостридиальная инфекция.
В первую мировую войну частота инфекционных осложнений составляла 45–60%, во время Великой Отечественной войны (ВОВ) – 6–30%. В условиях Республики Афганистан (РА) общее количество инфекционных осложнений у раненых составило около 20%.
Структура инфекционных осложнений ран в ВОВ: пулевые ранения мягких тканей – 4,9%, осколочные – 7,3%, остеомиелит по отношению ко всем раненым – 8,4%, ранения с повреждением костей – 21,9%. Структура инфекционных осложнений при локальных конфликтах: нагноение ран – 19–22%, сепсис – 0,6%, анаэробная инфекция – 0,4%, столбняк – весьма редко.
Инфекционные осложнения (чаще при ранениях нижних конечностей) являются причиной гибели 35% раненых. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причина смерти в 15% случаев на передовых этапах хирургической помощи и в 70% – в специализированных госпиталях.
Современная хирургическая инфекция отличается от той, которая наблюдалась 30–40, даже 20 лет назад. Больных, которые 20–30 лет назад считались инкурабельными, теперь лечат, и у них особенно часты инфекционные осложнения. Резко изменилось состояние иммунологического статуса пациентов и их взаимодействие с микроорганизмами. Средства борьбы с инфекцией вообще и хирургической в частности, эффективные 30–40 лет назад, сейчас утратили силу своего воздействия.
Для понимания специфики инфекционных осложнений огнестрельных ран целесообразно напомнить строение огнестрельной раны и факторы, способствующие инфекционным осложнениям. Рана образуется в результате непосредственного разрушения тканей ранящим снарядом. Важно знать общие и местные факторы, способствующие развитию инфекционных осложнений в зоне раны, т. е. - раневой инфекции.
К общим факторам относятся:
1. кровопотеря;
2. шок;
3. комбинированный характер повреждений.
К местным факторам можно отнести:
1. локализацию раны, степень разрушения тканей;
2. сложное строение раневого канала;
3. дополнительные ранения, образованные лидирующими осколками или вторичными ранящими снарядами;
4. раневой экссудат (питательная среда для микробов);
5. обильное загрязнение микробами;
6. наличие тканевого детрита, сгустков крови, инородных тел, пониженную аэрацию;
7. состояние местного кровообращения;
8. наличие плохо дренируемых пространств;
9. позднюю, некачественно выполненную первичную хирургическую обработку раны (ПХО).
В зоне контузии или первичного травматического некроза за счет мертвых тканей создается барьер для защитных сил – препятствие для активации и включения неспецифических факторов защиты и иммунологических реакций: макрофаги – фагоциты, гуморальные антитела (иммуноглобулины), протеолитические ферменты (протеазы), лизоцим, пропердин и т. д.
Зона молекулярного сотрясения характеризуется повреждением клеток и тканевых структур. Ткани отличаются значительным снижением защитных факторов и обладают пониженной сопротивляемостью к инфекции. Каждая огнестрельная рана является микробнозагрязненной (первичное микробное загрязнение) за счет инородных тел, содержащих «дикую» флору (почва, ранящий снаряд, обрывки одежды и т. д.). При неэффективном наложении асептической повязки или ее отсутствии нередко возникает вторичное микробное загрязнение. М. Н. Лыткин и соавт. ведущую роль в микробном загрязнении отводят кожным покровам и предметам, соприкасающимся с раневой поверхностью. Однако не во всех случаях микробное загрязнение завершается развитием инфекционных осложнений. И. В. Давыдовский считал, что попадание микробов в рану – закономерность, а развитие инфекции в ране – это событие в течении раневого процесса.
Особое значение имеет так называемая «госпитальная» инфекция, возникающая там, где скапливается много больных, раненых и пораженных, в том числе и на этапах медицинской эвакуации. Попадающие в рану госпитальные штаммы отличаются повышенной вирулентностью и особенно опасны для ослабленных раненых.
Современными исследованиями установлена ведущая роль иммунологической и неспецифической реактивности организма в возникновении раневой инфекции. У раненых с пониженными иммунологическими и неспецифическими факторами защиты определяется высокий риск развития инфекционных осложнений. Напротив, у раненых с хорошим уровнем реактивности огнестрельные ранения обычно протекают без инфекционных осложнений.
Таким образом, инфекция огнестрельной раны – это болезнетворный процесс, а микробное загрязнение – это только присутствие микробов в ране, которые могут вызвать инфекцию, но не обязательно ее вызывают.
Известно, что гнойные раны заживают вторичным натяжением через этап развития грануляционной ткани. Но принципиально также заживают и чистые раны, если расходятся их края или в раневой полости большая гематома, содержатся инородные тела. Нельзя относить к раневой инфекции такое нагноение раны, которое является естественным этапом ее течения.
Инфекция раны, как осложнение, – такое гнойно-инфекционное воспаление, которое распространяется на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов в ране и за ее пределами и сопровождается общей реакцией организма. Распространение гнойного воспаления за пределы очага и нарушение процессов регенерации определяют патогенетическую сущность хирургической инфекции.
В настоящее время большинство военных хирургов пользуется интернациональной схемой инфекционных осложнений, выделяющей среди них:
1. по микробной этиологии – аэробные (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, аэробактер, клебсиелла, псевдомонас, серрация и т. д.) и анаэробные – клостридиальные и неклостридиальные (бактероидные, пептострептококковые, фузобактериальные и т. д.);
2. по характеру микрофлоры – моноинфекции, полиинфекции, смешанные (аэробно-анаэробные);
3. по анатомической локализации инфекционного поражения – инфекции мягких тканей, костей, инфекции внутренних органов, инфекции серозных полостей, инфекции кровяного русла;
4. по распространенности инфекционного процесса – ограниченные (местные), региональные (имеющие тенденцию к распространению), системные (общие или генерализованные) инфекции;
5. по источнику инфицирования – экзогенные, эндогенные;
6. по происхождению инфекционного процесса – внегоспитальные, внутригоспитальные.
Местные формы гнойной инфекции
Местная гнойная инфекция.протекает в виде следующих клинических форм:
1. нагноение раны
2. абсцесс раневого канала
3. околораневая флегмона
4. гнойные затеки
5. гнойные свищи
6. огнестрельный остеомиелит
7. тромбофлебиты.
Гнойная инфекция самой раны – это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью, т. е. начальная и локализованная форма инфекции, когда гнойное воспаление не выходит за пределы местного очага. Можно сказать, что это инфекционный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский, который называл гнойный процесс, разыгрывающийся в стенках раневого канала, демаркационным воспалением. Это нужно понимать так, что в неизбежном процессе распада и отторжения мертвых тканей принимают участие микробы, а демаркационное воспаление, по мнению И. В. Давыдовского, следует расценивать как вторичное очищение раны. Существует и другая точка зрения, согласно которой причиной развития нагноения раны считаются попавшие в| рану микробы, а травматический некроз тканей является лишь одним из условий, благоприятствующих их жизнедеятельности.
Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов.