После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Начинают с иссечения кожи, которая, в отличие от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2–3 мм шириной, вокруг раневого канала. Кожу всегда стремятся сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Иногда иссекают кожу в пределах, которые не соответствуют характеру ранения и масштабам разрушения тканей. А вот загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и достаточно напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому нужно максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.
Хирургическая обработка мышц – трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микрофлору. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящийся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела. Осторожно, но вместе с тем очень тщательно следует иссекать мышечную ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.
Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Необходимо убрать все нежизнеспособные ткани. К сожалению, после этого могут отмечаться деформация и нарушение функции мыщцы, но недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.
Осторожности требует хирургическая обработка поврежденных сухожилий^ри которой можно использовать промывание ран изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. Поиски инородных тел следует производить очень осторожно. Удаляют куски одежды, инородные тела больших размеров, свободные костные отломки. Не следует осуществлять поиски инородных тел через неповрежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно и осторожно. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва либо пластики. Последовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся отростков погибающих тканей, для последующего очищения раны и ее регенерации.
Разумеется, ни о какой стерилизации раны ножом по Фридриху в современных условиях не может быть речи. Дело в том, что П. Л. Фридрих (1898) загрязнял резаные раны у морских свинок садовой землей и пылью, а затем удалял всю поврежденную область одним блоком. Таким способом ему удавалось сделать рану практически стерильной. К современной огнестрельной ране этот способ неприменим из-за ее распространенности и сложности конфигурации. Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Обеспечивают хороший гемостаз. Полость суставов закрывают. Если зашивают синовиальную оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.
На VII расширенном пленуме Ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята классификация швов, предложенная Н. Н. Бурденко
1. первичный шов, который выполняется сразу после завершения хирургической операции
2. отсроченный первичный (через 5–6 дней после операции, до развития грануляций в ране (и при отсутствии воспаления)
3. ранний вторичный - на 10–12-е сутки, до развития рубцовой ткани;
4. поздний вторичный – через три недели, чтобы наложить такой шов, рубцовую ткань надо иссекать.
Первичный шов огнестрельной раны выполняется только при соблюдении следующих условий (по Вишневскому А. А.):
1. отсутствие видимого загрязнения раны, особенно землей, до момента хирургической обработки
2. отсутствие воспалительных изменений в ране
3. радикальное иссечение мертвых тканей и удаление инородных тел
4. целостность костей, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов
5. возможность сближения краев раны без натяжения
6. удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний, удовлетворительное состояние кожных покровов вокруг раны, возможность оставления раненого под наблюдением хирурга для снятия швов.
Кроме того, первичный шов показан при:
1. ранениях лица, волосистой части головы
2. проникающих ранениях груди (только до кожи)
3. ранениях мошонки и полового члена
4. суставов (капсула)
5. закрытии брюшной полости.
Несоблюдение этих требований приводит к тяжелым раневым осложнениям.
Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранения, следует признать, что эти задачи наилучшим образом решаются применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствует состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегнуть к раннему вторичному шву.
Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Релону (вакуумное дренирование) в течение 2–3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3–5-й день после операции.
Различают еще понятие повторной хирургической обработки – это вторая по счету операция, выполненная после вынужденно неполной первичной хирургической обработки.
Вторичная хирургическая обработка предпринимается с целью борьбы с уже развившейся инфекцией для создания свободного оттока отделяемого из раны. После такой операции первичные швы не накладывают, а прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.
Опыт работы военных хирургов в Афганистане, Чечне выявил следующие дефекты хирургической обработки раны:
1. недостаточно качественная первичная хирургическая обработка раны;
2. наложение швов на рану раньше оптимального срока;
3. несоблюдение принципов отсроченного первичного шва (т. е. ожидание появления грануляций);
4. очень широкое применение интрамедуллярных конструкций.
Общее число нагноений даже при соблюдении всех требований ВПХ составляет около 20%.
Глава 3. Гнойная инфекция огнестрельных ран
Инфекционные осложнения огнестрельных ран всегда являлись истинным бичом войны, поражающим сотни тысяч раненых.
При тяжелых повреждениях в мирное время, а тем более при боевых травмах возникает немало факторов, снижающих резистентность организма человека. Кроме того, приспособляемость микромира так высока, что патогенная микрофлора, особенно представляющая гнойную инфекцию, стала нечувствительной к большинству применяемых ныне антибиотиков. Даже несмотря на ранние сроки хирургической обработки раны, профилактическое и лечебное применение антибиотиков, во многих случаях все-таки возникают инфекционные осложнения раны.
Патогенез инфекционных осложнений огнестрельных ран, их диагностика, лечение и профилактика – важнейшие проблемы военно-полевой хирургии.
Предпосылки и факторы, способствующие инфекционным осложнениям огнестрельных ран
Частота гнойных осложнений ран в 1908 г. составила 7–12%, в 1982 г. – тоже 7–12%. В настоящее время около 30% хирургических вмешательств являются причиной гнойных осложнений. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 млн больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, а у 7–50% умерших в стационаре эти заболевания явились основной причиной смерти. Сегодня наблюдается такое же число нагноений, как и до антибактериальной эры. Причину этого явления объясняют изменением аллергического фона. Основным возбудителем инфекции до недавнего времени считали стафилококк, который называли чумой XX в. Но все больше проблем для драчей в последнее время созлает развивающаяся анаэробная неклостридиальная инфекция.