Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета.
41. Доброкачественные костеобразующие опухоли
Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную губчатую и смешанную остеомы. Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.
Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой.
Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего протекают безболезненно.
Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.
Остеоидостеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом.
Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.
Для остеоидостеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.
Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща.
Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)
Доброкачественные формы.
I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая).
II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая).
III группа – рецидивная форма.
Злокачественные формы:
1) первично-злокачественная;
2) вторично-злокачественная.
Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.
Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.
Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.
При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.
42. Злокачественные костеобразующие опухоли
Остеогенная саркома – одна из наиболее частых первичных злокачественных опухолей костей, встречается в 80 % всех злокачественных опухолей костей.
Может возникать в любой кости скелета, наиболее часто поражая длинные кости, в основном метаэпифизы костей, составляющих коленный сустав (79,4 %). Прослеживается определенная связь опухоли с зонами роста костей.
Остеогенная саркома – монооссальное заболевание, чрезвычайно агрессивна, склонна к раннему, преимущественно гематогенному метастазированию, наиболее часто – в легкие (60–95 %), не исключено и в другие отделы скелета и лимфатические узлы.
Клинически различают 2 типа:
1) быстро развивающаяся, с острым началом, резкими болями и быстро развивающимся летальным исходом;
2) более медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными клиническими проявлениями.
Основной симптом – боли, сначала умеренные и периодические, а потом более выраженные и постоянные. Появление болей связано с вовлечением в процесс надкостницы. Нередки ночные боли.
Второй важный симптом – появление пальпируемой опухоли. Общие симптомы развиваются в поздних стадиях в виде похудания, ухудшения сна, общего недомогания, слабости. Они сопровождаются прогрессирующей анемией, нередко повышением щелочной фосфатазы.
Патологические переломы встречаются нечасто и характерны для остеолитической формы.
Лечение комплексное, включающее лучевую и химиотерапию, хирургическое вмешательство. Оперативное пособие чаще всего заключается в ампутации, в последнее время выполняются сегментарные резекции с последующей костной пластикой или эндопротезированием. После проведенного комплексного лечения пятилетняя выживаемость составляет от 35,5 до 60 %.
Параостальная остеогенная саркома относится к редким формам опухолей, которая встречается в 2 % всех злокачественных новообразований скелета.
Она развивается преимущественно в возрасте 20–40 лет. Основная локализация (более 80 %) – метадиафизарный отдел длинных костей, образующих коленный сустав.
Клиническая картина характеризуется длительным (до нескольких лет) развитием симптомов. Выделяют две фазы: начальную – доброкачественную и последующую – злокачественную. Начинается заболевание исподволь с появления несильных ноющих болей, позже появляется плотная бугристая опухоль, безболезненная при пальпации, а позже (через 3–5 лет) параостальная остеогенная саркома приобретает все черты злокачественного новообразования: усиливается боль, опухоль быстро растет, прорастая в окружающие ткани, начинает изъязвляться.
Методом выбора при лечении параостальной остеогенной саркомы считается сегментарная резекция с замещением дефекта металлическим эндопротезом или костной пластикой. В тех случаях, когда эта операция не может быть выполнена, показана ампутация или экзартикуляция конечности.
43. Доброкачественные хрящеобразующие опухоли
Хондрома. В настоящее время большинство специалистов считают, что к хондромам следует относиться с осторожностью, помня о том, что они могут быть потенциально злокачественными опухолями. Под энхондромами понимают центральные хондромы, а под экхондромами – периферические.
Хондромы встречаются часто – 10–15 % от всех доброкачественных опухолей костей. Возраст может варьировать в больших пределах.
Хондромы чаще всего бывают множественными, их излюбленная локализация – короткие трубчатые кости (фаланги пальцев, кости пясти и плюсны), одиночные формы чаще встречаются в проксимальных отделах бедра и плеча.
При неосложненном течении хондромы дают мало клинических симптомов, что связано с очень медленным их ростом. Наличие болей без патологического перелома должно настораживать в плане возможной малигнизации.
Рентгенологически – энхондрома располагается внутри кости и по мере роста распирает кость изнутри. На однородном фоне просветления обнаруживаются единичные вкрапления очагов обызвествления хряща. Экхондрома исходит из кости и растет в сторону мягких тканей.
Микроскопически хондрома состоит из нормального зрелого хряща.
Лечение. В настоящее время нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства при лечении энхондром. Одни специалисты считают, что последнюю достаточно выскоблить с замещением полости аутокостью, другие из-за риска малигнизации предлагают выполнять сегментарную резекцию с последующим пластическим замещением дефекта.
Прогноз при радикально выполненной операции благоприятный.
Хондробластома (опухоль Кадмана) – доброкачественная опухоль, исходящая из клеток росткового хряща (хондробластов) и отличающаяся благоприятным исходом. Хондробластома встречается довольно редко.
Излюбленная локализация – метаэпифизарные отделы длинных костей.
Клиническая картина – неспецифична и складывается из наличия опухоли, болевого синдрома, нарушения функции конечности.
Рентгенологически хондробластома проявляется небольшими очагами деструкции 2 г на 5 см, расположенными эксцентрично по отношению к кости. Очаг четко отграничен от здоровой кости склеротической полоской.
При лечении методом выбора является сегментарная резекция с костной пластикой.
44. Злокачественные хрящеобразующие опухоли
Хондросаркома может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная в результате озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса.
Первичные хондросаркомы могут возникнуть в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения, и отличаются широким диапазоном клинических проявлений – от местно деструктирующей опухоли до новообразования с выраженной злокачественной потенцией, что зависит от ее морфологического строения. Чем менее выражена анаплазия, тем более благоприятно протекает заболевание.