Анализ полной экономической оценки «затраты – полезность» используется в тех случаях, когда все последствия альтернативных программ измеряются посредством корректировки с учетом специального свойства этих программ для потребителей – полезности, в качестве которой могут выступать такие величины, как годы жизни, скорректированные по качеству (QALY – quality-adjusted life years), либо эквивалент лет здоровья (HYE – healthy-years-equivalent) [99, с. 14]. Анализ «затраты – полезность» позволяет провести всеобъемлющую оценку результатов лечения с позиций пациента и его ближайшего окружения, включая их предпочтения, показатели восстановления (улучшения) социального функционирования и качества жизни как общего итога и «сверхзадачу» медицинских мероприятий [74].
Влияние лечения на физическое, психологическое, когнитивное и социальное функционирование пациента, его благополучие измеряются в неспецифических единицах (количество продленных лет жизни с поправкой на качество жизни пациента – QALY). Для расчета показателя QALY (связанные с качеством жизни годы) каждый год предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни, представленное в виде баллов от 0 до 1, где 0 – это смерть, а 1 – это состояние полного физического и психического здоровья. Существуют попытки стандартизировать подходы к оценке QALY, поскольку оценка качества жизни – параметр субъективный и разные пациенты по-разному оценивают качество своей жизни. Некоторые авторы рекомендуют использовать таблицу коэффициентов Роснера и Ватса (Матрица Роснера и Ватса) [331].
Концепция DALY является другой стандартизированной формой QALY. Она была разработана К. Мюрреем и А.Д. Лопесом в 1993–1994 гг. для количественного определения потерь вследствие болезни в исследовании, проведенном Всемирным Банком совместно с ВОЗ [331]. Метод расчета DALY отражает популяционные эффекты как от применения медицинских технологий, так и от результатов воздействия на население экономических, социальных, экологических, урбанистических и других неблагоприятных факторов.
К преимуществам данной методики можно отнести возможность проведения непосредственного сопоставления социального бремени болезней; наличие объективного доказательства выбора финансовых приоритетов в здравоохранении; возможность непосредственного сопоставления терапевтических результатов в различных странах (регионах). Причем не промежуточных показателей эффективности лечения (определяемых объемом прямых затрат, длительностью госпитализации и др.), а конечных результатов, выражающихся в улучшении социального функционирования больных; количественной оценки качества; возможности сравнения ресоциализирующего вклада различных терапевтических (медикаментозных) программ в снижение бремени болезни.
Однако существенным недостатком метода является то, что если количество единиц DALY, приобретенных вследствие лечения, одинаково, то для пациента равно предпочтительны длительная жизнь низкого качества или короткая продуктивная, что ставит под сомнение затратно-эффективное доминирование программы с большим количеством DALY.
Таким образом, исследователями используются разнообразные методы экономического анализа для установления взаимосвязи здоровья и социально-экономического развития, полезности и эффективности медицинского вмешательства. Приоритет использования каждого из них определяется поставленными целями и задачами. Конечной целью, как правило, является снижение социально-экономического бремени болезни и улучшение качества жизни населения.
Для всестороннего изучения роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения необходимо комплексное исследование проблемы на разных уровнях. Такой подход позволяет перейти от изучения здоровья населения на макроуровне (страна, экономический район, регион) к конкретному исследованию человека, изучению его отношения к собственному здоровью на микроуровне (отдельные домохозяйства, конкретные люди). Взгляд на проблему на каждом уровне детализации дает возможность выявить закономерности и особенности, «невидимые» на других уровнях:
1. Для отражения состояния здоровья на разных уровнях обобщения используются различные показатели: так, например, для больших групп населения одним из важнейших показателей является ожидаемая продолжительность жизни, уровни заболеваемости, инвалидизации, младенческой и детской смертности, общей смертности. Данные показатели позволяют, прежде всего, выявить динамику здоровья. При исследовании на микроуровне большую роль играют самооценки здоровья.
2. Некоторые факторы воздействия могут быть изучены только на определенном уровне обобщения: например, дифференциацию доходов населения (индекс Джинни, коэффициент фондов, индекс Кейтца), экологическое состояние среды целесообразно изучать на страновом и региональном уровнях. Выявить и ранжировать факторы, воздействующие на здоровье индивида или семьи (изменение доходов в связи с рождением ребенка, медицинская активность), возможно отследить только на микроуровне [186, с. 117–123].
В монографии использовалось сочетание выделенных подходов. Последовательность и комплексность исследования общественного и индивидуального здоровья обеспечивалась этапами, соответствующими поставленным задачам (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Этапы исследования
Общественное здоровье на макроуровне оценивалось на основе данных Федеральной службы государственной статистики РФ, Территориального органа государственной статистики по Вологодской области, данных Департамента здравоохранения Вологодской области и ведомственной статистики. В анализе использовалась информация по следующим направлениям: демографическое развитие, характеристика клинико-эпидемиологической ситуации, характеристика социальных аномалий (рис. 1.3).
Анализ исследования общественного здоровья на микроуровне опирался на данные социологических и медико-социологических исследований взаимосвязанных компонентов здоровья: физического здоровья, психического здоровья и социального самочувствия взрослого населения, репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения, здоровья детского населения. Исследования проводились на территории Вологодской области, как одного из типичных регионов Российской Федерации, для которого характерны все тенденции в изменении здоровья и демографического развития, присущие стране в целом.
Рис. 1.3. Система анализа общественного здоровья на макроуровне
Эмпирическая часть настоящей работы опирается на следующие исследования, проведенные нами:
1. Мониторинг здоровья населения Вологодской области и условий его охраны и укрепления. Обследование проходило ежегодно в период с 1999 по 2008 г. на базе Института социально-экономического развития территорий РАН (ИСЭРТ РАН) в форме стандартизованного интервью в городах Вологде и Череповце, а также в восьми районах Вологодской области (Бабаевский, Великоустюгский, Вожегодский, Грязовецкий, Кирилловский, Никольский, Тарногский, Шекснинский). Объем ежегодной выборки – 1500 респондентов. Тип выборки: районирование с пропорциональным размещением единиц наблюдения, квотная по полу и возрасту в соответствии с генеральной совокупностью. Репрезентативность выборки обеспечивалась соблюдением следующих условий: пропорций между городским и сельским населением; пропорций между жителями населенных пунктов различных типов (сельские населенные пункты, малые и средние города); половозрастной структуры взрослого населения области. Величина случайной ошибки выборки составляет 3 % при доверительном интервале 4–5 %. Техническая обработка информации производилась в программах SPSS и Excel.
Анкета для исследования, разработанная нами, включала следующие основные блоки вопросов: самооценка здоровья респондентом, с выявлением изменений в здоровье за последний год и наличия хронических заболеваний; оценка условий и образа жизни (жилищные условия, условия труда, питание, курение, потребление алкоголя, физическая активность); информированность населения в вопросах сохранения здоровья; оценка доступности и качества медицинской помощи; оплата медицинских услуг; социально-демографический блок, включающий вопросы о доходах.
В отдельные годы в анкету добавлялись некоторые вопросы исходя из задач этапов исследования, но основная часть вопросника оставалась неизменной. Это позволило выстраивать динамические ряды по большинству вопросов. В приложении 2 приведена анкета, использованная в 2008 г.
В качестве основных задач исследования на данном этапе нами выделены: измерение индивидуального здоровья жителей Вологодской области на основе самооценок; построение индексов здоровья; выявление зависимости здоровья от социально-демографических характеристик населения; определение прямых и обратных связей между состоянием здоровья и основными показателями уровня и образа жизни; построение типологической дифференциации населения по сочетанию параметров уровня и образа жизни и состояния здоровья.