от этой технологии. Это, строго говоря, правда, но это также слабый аргумент. Во-первых, использование CGM растет так быстро, а технология развивается так сильно, что к тому времени, когда вы будете читать эту статью, вполне могут быть опубликованы результаты РКИ (при условии, что исследование может быть спланировано таким образом, чтобы проверить наиболее важные показатели в течение достаточно длительного периода времени).
Я уверен, что такие исследования покажут пользу, если они будут проведены правильно, потому что уже есть достаточно данных, показывающих, как важно поддерживать низкий и стабильный уровень глюкозы в крови". Исследование 2011 года, в котором приняли участие двадцать тысяч человек, в основном не страдающих диабетом 2 типа, показало, что риск смертности монотонно возрастал с увеличением среднего уровня глюкозы в крови (измеряемого с помощью HbA1c). Чем выше уровень глюкозы в крови, тем выше риск смерти - даже при недиабетическом диапазоне глюкозы в крови. В другом исследовании, проведенном в 2019 году, изучалась степень вариабельности уровня глюкозы в крови испытуемых и было установлено, что у людей, находящихся в самом высоком квартиле вариабельности уровня глюкозы, риск смертности был в 2,67 раза выше, чем у тех, кто находился в самом низком (наиболее стабильном) квартиле. Из этих исследований становится ясно, что мы хотим снизить средний уровень глюкозы в крови и уменьшить его колебания от дня к дню и от часа к часу. CGM - это инструмент, который может помочь нам достичь этого. Мы используем его у здоровых людей, чтобы помочь им оставаться здоровыми. Это не должно вызывать разногласий.
Когда я подключал своих пациентов к CGM, я заметил, что в этом процессе есть две разные фазы. Первая - это фаза понимания, когда вы узнаете, как различные продукты питания, физические нагрузки, сон (особенно его недостаток) и стресс влияют на показатели глюкозы в режиме реального времени. Пользу от этой информации трудно переоценить. Почти всегда пациенты бывают ошеломлены, когда видят, как некоторые из их любимых продуктов заставляют уровень глюкозы взлетать вверх, а затем снова падать на землю. Это приводит ко второй фазе, которую я называю фазой поведения. Здесь вы уже знаете, как отреагирует ваша глюкоза на пакет картофельных чипсов, и именно это знание не позволит вам бездумно съесть его. Я обнаружил, что CGM мощно активирует Хоторнский эффект - давно замеченный феномен, благодаря которому люди изменяют свое поведение, когда за ними наблюдают. (Эффект Хоторна также затрудняет изучение того, что люди едят на самом деле, по той же причине).
Как правило, в первый месяц или около того при использовании CGM доминирует понимание. После этого в основном преобладает модификация поведения. Но и то, и другое достаточно мощно, и даже после того, как мои пациенты перестают пользоваться CGM, я обнаруживаю, что эффект Хоторна сохраняется, потому что они знают, как тот пакет картофельных чипсов повлияет на их уровень глюкозы. (Тем, кому требуется больше "тренировок", чтобы избавиться от привычки перекусывать, обычно приходится использовать CGM дольше). CGM оказался особенно полезен для пациентов с APOE e4, у которых мы часто наблюдаем большие скачки глюкозы даже у относительно молодых людей. Для таких пациентов изменение поведения, к которому побуждает CGM, является важной частью стратегии профилактики болезни Альцгеймера.
Настоящая прелесть CGM в том, что она позволяет мне титровать диету пациента, оставаясь при этом гибким. Нам больше не нужно пытаться достичь какой-то произвольной цели по потреблению углеводов или жиров и надеяться на лучшее. Вместо этого мы можем в режиме реального времени наблюдать за тем, как организм пациента справляется с потребляемой пищей. Не слишком ли высок средний уровень глюкозы в крови? Не "подскакивает" ли она выше 160 мг/дл чаще, чем хотелось бы? Или, возможно, они могли бы употреблять немного больше углеводов в своем рационе? Не всем нужно ограничивать углеводы; некоторые люди могут выдержать больше, чем другие, а некоторым трудно придерживаться строгого ограничения углеводов. В целом, я предпочитаю поддерживать средний уровень глюкозы на уровне 100 мг/дл или ниже, со стандартным отклонением менее 15 мг/дл. Это агрессивные цели: 100 мг/дл соответствует уровню HbA1c 5,1 %, что довольно низко. Но я считаю, что вознаграждение в виде снижения риска смертности и заболеваний вполне оправдано, учитывая многочисленные данные, полученные как недиабетиками, так и диабетиками.
Все это требует экспериментов и итераций; ограничения в питании должны быть адаптивными, меняться в зависимости от образа жизни пациента, его возраста, привычек к физическим нагрузкам и так далее. Всегда интересно наблюдать, какие конкретные продукты вызывают повышенные показатели CGM у одних пациентов, но не у других. В период SAD показатели CGM у большинства людей зашкаливают, поскольку все сахара и обработанные углеводы сразу попадают в кровь, провоцируя сильный инсулиновый ответ, чего мы не хотим. Но, казалось бы, "здоровая" еда, например, некоторые виды вегетарианских тако, также может вызвать резкий скачок уровня глюкозы у одних людей, но не у других. Это также зависит от того, когда были съедены эти углеводы. Если вы съедите 150 граммов углеводов в виде порции риса с фасолью за один присест, это будет иметь другой эффект, чем если бы вы съели такое же количество риса с фасолью в течение дня (и, конечно же, значительно отличается от употребления 150 граммов углеводов в виде Frosted MiniWheats). Кроме того, утром все люди более чувствительны к инсулину, чем вечером, поэтому имеет смысл увеличить потребление углеводов в начале дня.
CGM очень быстро научит вас тому, что ваша толерантность к углеводам сильно зависит от других факторов, особенно от уровня вашей активности и сна. Спортсмен, тренирующийся на выносливость, тот, кто долго едет, плывет или бежит, может съедать гораздо больше граммов углеводов в день, потому что он расходует эти углеводы при каждой тренировке, а также значительно увеличивает свою способность утилизировать глюкозу через мышцы и их более эффективные митохондрии. Кроме того, нарушение или сокращение сна со временем значительно ухудшает гомеостаз глюкозы. Из многолетнего опыта работы с моим собственным CGM и CGM моих пациентов я все еще поражаюсь тому, насколько сильно даже одна ночь ужасного сна нарушает нашу способность утилизировать глюкозу на следующий день.
Еще одна удивительная вещь, которую я узнал благодаря CGM, - это то, что происходит с уровнем глюкозы пациента в течение ночи. Если пациентка ложится спать с уровнем глюкозы, скажем, 80 мг/дл, но затем большую часть ночи уровень глюкозы поднимается до 110, это говорит мне о том, что она, скорее всего, испытывает психологический стресс. Стресс вызывает повышение уровня кортизола, который, в свою очередь,