Наиболее широко в оториноларингологической практике применяют эзофагоскопы типа Брюнингса. В них осветителем является электролампа, пучок света от которой через конденсатор и откидывающееся зеркало, установленное под углом 45 градусов, направляется вдоль оси эзофагоскопа. Для удобства манипуляций и наблюдений зеркало имеет прорезь. Эзофагоскоп содержит трубки постоянной длины и трубки переменной длины. Последние состоят из основной трубки и внутренней — вспомогательной (удлинительной), снабженной пружиной, с помощью которой она выдвигается, увеличивая этим длину эзофагоскопа.
Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых используются волоконные световоды для передачи света и изображения. Сейчас для исследований пищевода применяют преимущественно гибкие волоконные эзофагоскопы, которые в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде, чем я расскажу, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.
К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носоглотке и гортаноглотке. Диагностика инородных тел глотки большого труда не представляет — обычно больной сам может четко указать, где находится беспокоящая его косточка. Косточка эта удаляется пинцетом под контролем зрения.
Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко, — куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста — зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо пережеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре как бы утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление «мясной завал».
Наиболее часто инородные тела застревают в шейной части пищевода и значительно реже в грудной, соответственно местам сужений пищевода, о которых я уже писал.
Основной жалобой при инородных телах пищевода является боль, усиливающаяся при глотании. Обычно появляется нарушение глотания, выраженность которого зависит от степени перекрытия пищевода инородным телом.
Как же установить наличие инородного тела в пищеводе? Тут на помощь приходит рентген. На рентгеновских снимках пищевода обычно выявляется контрастная тень инородного тела — косточки, пуговицы, монеты. А если больной подавился кусочком стекла? И такое, к сожалению, встречается нередко. Когда пьют непосредственно из горлышка бутылки, отколовшийся кусочек стекла может попасть в пищевод. А стекло, как известно, нерентгеноконтрастно, и на снимках нам не удастся обнаружить тень инородного тела. Для диагностики слабоконтрастных тел пользуются следующим методом: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить одну чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на инородном теле и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации инородного тела. В некоторых случаях применяют и такой метод: пострадавший проглатывает ватный комок, пропитанный бариевой взвесью, и комок этот останавливается на уровне инородного тела.
Какие опасности таит инородное тело, оказавшееся в пищеводе? Я говорил уже, что пищевод представляет собой тонкую мышечную трубку, проходящую через органы средостения. А что такое средостение? Так называют центральную часть грудной клетки, где расположены корни легкого, крупные кровеносные сосуды, в том числе аорта и легочные артерии, лимфатические узлы, жировая клетчатка.
О важности этого отдела для жизнедеятельности человека говорить не приходится.
Теперь представим себе, что острая куриная кость прокалывает стенку пищевода и содержимое его, с большим количеством микробов попадает в средостение. Развивается гнойное воспаление средостения — грозное осложнение, в большинстве случаев вызывающее самые трагические последствия.
Повреждение стенки пищеводы с последующим развитием гнойного воспаления средостения может возникнуть и вследствие пролежня, наступающего при длительном нахождении в пищеводе инородного тела. Поэтому инородные тела пищевода следует удалять как можно скорее, в течение ближайших 2-х часов от обращения больного в клинику.
Как же удаляют инородные тела? Недопустимо пользоваться вслепую корнцангом, крючком, монетоловкой, как это предлагал в свое время Аз-Захрави. Такие манипуляции могут вызвать повреждение стенок пищевода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому извлечение инородных тел производят только под контролем зрения, с помощью описанного эзофагоскопа Брюнингса.
Таким образом, на сегодняшний день оториноларингология обладает достаточно действенным арсеналом для удаления инородных тел из пищевода, гораздо более эффективным, чем у басенного журавля.
В медицине есть такое понятие, как казуистика. Оно включает в себя описание редких, нетипичных случаев. Особенно богат казуистическими наблюдениями раздел нашей специальности, посвященный инородным телам пищевода. Чего только не удавалось извлечь из пищевода за столетнюю историю эзофагоскопии. Можно рассказать десятки забавных, поучительных, трагических, нелепых, необычных и даже криминальных историй.
Как иллюстрацию этого мне хочется привести шуточное стихотворение любимого мною петербургского поэта Антона Ювенальевича Чеботарева, имеющее непосредственное отношение к предмету нашего разговора:
Рита, Рита, что за Рита Поиграла с динамитом, Проглотила целиком — Встал средь горла твердый ком. Доктор ухо-горло-нос Маме задает вопрос: — Что у девочки болит? — Проглотила динамит… — Вам совсем не нужно ЛОРа, Надо вам позвать сапера, — Врач родителям сказал И поспешно убежал. Лежит девочка в постели Вот уж скоро две недели. Плачет мама, плачет дед — А врача все нет и нет…
Как в каждой шутке, даже самой гиперболизированной, здесь также содержится доля правды. Конечно же, извлекать из пищевода динамит врачам еще не приходилось, но описаны случаи удаления из пищевода ребенка проглоченных боевых патронов от пистолета и даже от винтовки.
Неоднократно приходилось врачам удалять из пищевода золотые и платиновые монеты, которые незадачливые похитители пытались вынести с монетного двора. В нашей клинике мы однажды извлекли из пищевода молодой девушки уникальный бриллиантовый перстень, который она проглотила, спасаясь от грабителей.
В южных регионах нашей страны и в республиках Средней Азии в качестве инородных тел пищевода фигурируют пиявки. Кстати, это далеко не безобидное инородное тело, вызывающее тяжелые кровотечения. Попадают пиявки в пищевод тогда, когда человек пьет воду непосредственно из арыка.
Описан случай острой асфиксии (удушья), когда пиявка, присосавшись к устью пищевода, наполнилась кровью и закрыла просвет гортани.
Кстати, об извлечении пиявок, попавших в глотку или пищевод, писал еще в X веке Аз-Захрави: «Если увидишь пиявку в горле, сразу же извлеки ее при помощи малого крючка или тонкого жесткого пинцета. Но если ты не можешь ее извлечь, то возьми канюлю и введи ее в горло пациента рядом с пиявкой, а затем просунь через канюлю раскаленную на огне железную спицу, повторив это несколько раз. Пациент не должен в это время пить воды в течение всего дня. Затем дай ему сосуд, наполненный холодной водой, раскрой его рот внутрь сосуда, и пусть он полощет горло этой водой, но не проглотит ни одной ее капли. Время от времени он должен сдерживать течение воды рукой, и пиявка сразу же должна отпасть, как только она почувствует воду.