Глава 5. Психический дизонтогенез и его варианты
Дизонтогенез (disontogenesis) – нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза.
Психический дизонтогенез – патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций.
Разработка содержания этого понятия в отечественной детской психиатрии связана с именами Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вроно, Г. К. Ушакова, В. В. Ковалева, А. Е. Личко. В основе широко использующейся в настоящее время классификации видов психического дизонтогенеза, предложенной В. В. Лебединским, лежат представления отечественных и зарубежных ученых (Л. С. Выготский, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев) об основных направлениях качественно несводимых друг к другу нарушений психического развития человека:
ретардация (задержанное развитие) – запаздывание или приостановка всех сторон психического развития или преимущественно отдельных компонентов;
дисфункция созревания связана с морфофункциональной возрастной незрелостью центральной нервной системы и взаимодействием незрелых структур и функций головного мозга с неблагоприятными факторами внешней среды;
поврежденное развитие – изолированное повреждение какой-либо анализаторной системы или структур головного мозга;
асинхрония (искаженное развитие) – диспропорциональное психическое развитие при выраженном опережении темпа и сроков развития одних функций и запаздывании или выраженном отставании других.
Классификация видов психического дизонтогенеза В. В. Лебединского
Первая группа дизонтогений включает отклонения по типу ретардации (задержанное развитие) и дисфункцию созревания:
• общее стойкое недоразвитие (умственная отсталость различной степени тяжести),
• задержанное развитие (задержка психического развития).
Вторая группа включает в себя отклонения по типу повреждения:
• поврежденное развитие (органическая деменция),
• дефицитарное развитие (тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях хронических соматических заболеваний).
Третья группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу асинхронии с преобладанием эмоционально-волевых нарушений:
• искаженное развитие (ранний детский аутизм),
• дисгармоническое развитие (психопатии).
В последние годы все больше появляется детей с так называемыми сложными недостатками в развитии, у которых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития (слепоглухие дети, дети с недостатками отдельных анализаторных систем, имеющие одновременно первичные нарушения интеллектуального развития по типу умственной отсталости или задержки развития и т. и.), что дает основание выделять специфическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостатками развития». Фактически сейчас все больше можно говорить лишь о преобладании ведущей линии в дизонтогенезе ребенка.
Психический дизонтогенез и его варианты
Проявления психического дизонтогенеза разнообразны. По мнению М. Ш. Вроно (1983), клиническая картина психического дизонтогенеза зависит в первую очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онтогенеза.
В. В. Ковалев выделяет четыре типа дизонтогенеза:
1) задержанное или искаженное психическое развитие;
2) органический дизонтогенез как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза;
3) дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации;
4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).
Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза, В. В. Ковалев, тем не менее, объединяет их в два основных варианта:
1) дизонтогенез с негативной симптоматикой (синдромы психического недоразвития – тотального (олигофрения) и парциальной ретардации (задержки психического развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии);
2) дизонтогенез с продуктивными синдромами (на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются продуктивные феномены: страхи, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и др. синдромы).
К основным формам дизонтогенеза относятся задержки психического развития (тотальные и парциальные) и искажения психического развития. В последнее время выделена еще одна форма психического дизонтогенеза – диатез, представляющий собой выражение предрасположения к тем или иным психическим заболеваниям. В психиатрии наиболее изучен шизотипический диатез как клиническое выражение генетического предрасположения к шизофрении. Теоретически обосновывается выделение неспецифического психического диатеза как предпосылки к другим психическим расстройствам.
Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких аномалий развития, как постшизофренический дефект, деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих случаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного заболевания.
Синдром незрелости нервно-психических функций в виде задержки психомоторного развития является одним из основных психоневрологических, недифференцируемых образований в структуре заболеваний не только нервной системы, но и хронической, соматической патологии, в том числе наследственно обусловленной. Нарушения психического развития, возникающие в раннем возрасте, могут лежать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем возрасте.
Клинические формы патологии психического развития:
• умственная отсталость;
• задержки психического развития (пограничные и парциальные);
• искажения и другие нарушения психического развития:
↔ аутистические расстройства,
↔ акселерация,
↔ инфантилизм,
↔ соматопатии;
• особые формы психического дизонтогенеза у детей из групп высокого риска по психической патологии.
Общей особенностью психических расстройств у детей, особенно в младенческом возрасте, является сочетание проявлений прогрессивной динамики развития психических функций и их дизонтогенеза, обусловленного нарушением формирования морфофункциональных систем мозга. Такого рода расстройства могут быть следствием врожденных особенностей нервной системы, церебрального дистресса и микросоциальных влияний.
Основные формы дизонтогенеза
Умственная отсталость – состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.
Термин «умственная отсталость» стал общепринятым в мировой психиатрии в течение последних двух десятилетий, вошел в международные классификации психических болезней и национальные классификации многих стран, заменив термин «олигофрения», который длительное время был распространен в нашей стране. Кроме термина «умственная отсталость» (mental retardation), используются и другие обозначения рассматриваемых состояний: «психическая недостаточность» (mental deficiency), «психическое недоразвитие» (субнормальность) (mental subnormality), «психический дефект» (mental defect), «психическая несостоятельность» (mental disability). Перечисленные понятия выделяют ту или иную особенность умственной отсталости – от указания на недоразвитие мозга до неспособности к обучению. Понятие «умственная отсталость» следует признать не только более широким, но и более точным, так как оно практически относится ко всей категории пациентов с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, которым ставился диагноз олигофрении. Но до сих пор в клинической психиатрии термины «умственная отсталость» и «олигофрения» используются как синонимы, хотя они не являются в полном смысле таковыми.
В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностей». Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения.