Это очень эмоциональное происшествие усилило привязанность между г-жой П. и мною, и на этом фоне была осуществлена очень взволнованная терапевтическая работа скорби. Причем с течением времени я осознал, что пациентка внешностью напоминала мне мою бабушку, которая в свое время была для меня важным референтным лицом. Состояние пациентки улучшилось, так что мы довольно скоро смогли в совместных беседах с дочерью обсудить возможность определения г-жи П. в дом престарелых. При этом для пациентки было важно найти удобную для нее форму проживания, а именно в специальном общежитии квартирного типа для старых людей (где есть социальные работники, психологи, терапевты или сиделки), а не просто чтобы ее «отправили» в дом престарелых. Основным ее условием была возможность взять с собой любимую старинную мебель, которая ей очень дорога как символический представитель прошлого в ее новом доме. Когда было найдено подходящее место в таком заведении, г-жа П. попробовала пожить там; ей понравилось, и можно было начать планировать ее выписку из клиники и переезд. Она очень тщательно выбирала, какую мебель и какие вещи взять с собой на память, учитывая, что проживать ей придется в довольно стесненных условиях. Она также продолжала приходить на амбулаторное лечение. Дальнейший ход терапии определяли работа скорби, расставание с дочерью, а также горе в связи со слишком ранней потерей мужа. Г-жа П. смогла еще раз оглянуться на всю свою жизнь. Это было как освобождение от старых связей из прежней жизни и переезд в новый мир. Только после этого она смогла завязать знакомства в новом жилом комплексе и установить новые связи и отношения.
Заключительные замечания и катамнез
Г-жу П. очень уважали в общежитии для стариков, она активно участвовала в общественных мероприятиях своего нового жилого комплекса. В течение многих лет она поддерживала со мной контакт, писала мне письма; в них она на нескольких страницах описывала свою жизнь, которую энергично взяла в свои руки. С радостью она рассказывала о своих внуках, гордясь их развитием, успехами и достижениями. Когда через много лет она умерла и ее дочь прислала мне извещение о ее смерти, я сам очень опечалился, пусть даже ее кончина после непродолжительной болезни и не была для меня особой неожиданностью.
Итоги
Далее я подведу итоги и изложу основные мысли по поводу представленных примеров из практики.
В каждом случае самой важной терапевтической задачей было установление отношений надежной привязанности с пациентом («надежной базы»). Этот процесс – основное условие для того, чтобы пациент смог в переносе изменить патологические репрезентанты самости и объектов из детства.
При этом во время стационарного лечения пациенты с различной интенсивностью, разумеется, ощущали, что и обслуживающий медперсонал, и другие пациенты, и сама клиника также были такой «надежной базой». Особые трудности в установлении и формировании надежных терапевтических отношений привязанности были у пациентов с паттерном ненадежно-избегающей привязанности. Именно при таком паттерне мои усилия по установлению терапевтических отношений привязанности не были успешными, когда не было внешнего прессинга, например, если пациенты не испытывали тяжелых страданий или если ребенок заболевал, а родители, избегающие привязанности, не хотели начинать его лечение и я не мог в достаточной мере донести до них необходимость этого лечения.
Знание различных паттернов привязанности облегчало мне понимание нарушений привязанности у того или иного пациента, так что я мог соответствующим образом подстраивать свою терапевтическую технику. Однако приведенные выше примеры из практики четко показывают, что клинические варианты нарушений привязанности могут сильно отличаться от неклинических паттернов ненадежной привязанности как на поведенческом, так и на симптоматическом уровне.
Пациенты, прошедшие курс терапии, в ходе дальнейшей своей жизни могли более или менее бессимптомно строить отношения, которые допускали большую гибкость в привязанности и автономии, а также в исследовании окружающего и интрапсихического миров. Я считаю это показателем того, что их внутренние рабочие модели изменились в сторону паттерна надежной привязанности и приобрели более четкую структуру и иерархию. Помимо прочего, это выразилось в том, что пациенты смогли заменить свое дезадаптивное поведение привязанности на адаптивное. На основе сложившихся надежных отношений привязанности пациенты могли прорабатывать конфликты, связанные с динамикой влечений, а также интегрировать и безбоязненно выражать в переносе свои либидинозные и агрессивные аффекты.
Других лиц из окружения пациента, к которым он испытывает привязанность (например, супругов или родителей), можно рассматривать либо как факторы защиты, либо как факторы риска. Во время лечения их нужно подключать по мере необходимости, как части сетевой структуры привязанностей пациента. Особую остроту это приобретает при ненадежно-амбивалентной привязанности с запутанными отношениями, например, между супругами (или людьми, состоящими в гражданском браке) или между родителями и ребенком, когда до этого здоровый человек внезапно заболевает, если его партнер в ходе терапии вырабатывает паттерн надежной привязанности и тем самым неизбежно еще больше отделяется от своего супруга (или спутника жизни).
Можно предположить, что несмотря на приобретенный в терапии новый опыт привязанности у пациентов сохраняется определенная уязвимость, когда затрагиваются вопросы привязанности, сепарации и потери. Некоторые катамнезы показывают, что пациенты, завершившие терапию, могли уже самостоятельно обратиться ко мне при повторном появлении симптоматики или сильном стрессовом переживании. Я видел, что такие повторные пациенты подходят к новой проблематике с большей саморефлексией и что они обладают большими знаниями при анализе соответствующей динамики привязанности.
В некоторых краткосрочных, более сфокусированных терапевтических ситуациях я не стремился к прекращению переноса в конце лечения, чтобы впоследствии в ситуациях, сопряженных со страхом и угрозой, пациенты снова могли использовать меня как «надежную базу», что они в отдельных случаях и делали. Иногда, правда, к концу терапии я прилагал большие усилия для проработки процесса расставания, чтобы способствовать окончательному отделению и развитии автономии пациента. И все-таки некоторые пациенты впоследствии снова звонили мне, что я первоначально понимал как результат недостаточной проработки расставания со мной. Сегодня, глядя назад с позиции теории привязанности, я интерпретирую это так, что привязанность в терапевтических отношениях – это такая тема, которая остается на всю жизнь. В тех случаях, когда действительно удается создать «надежную базу» в терапевтических отношениях с пациентами, я не считаю больше «врачебной ошибкой» или «признаком недостаточной проработки», если пациенты впоследствии в трудные времена снова обращаются ко мне в поисках помощи.
Когда мы начинаем лечение и предоставляем себя в распоряжение пациента как надежную базу, то каждый шаг пациента в направлении новой жизненной перспективы, каждое прощание в конце терапии означает также, что мы (терапевты) должны проделать работу по расставанию и работу скорби. Этот процесс бывает тем более интенсивным и даже болезненным, когда он резонирует с аспектами нашего собственного опыта привязанности. Мы должны осознать эти свои аспекты привязанности и процессы контрпереноса, чтобы из-за собственных потребностей в привязанности не сдерживать пациентов в развитии их автономии. Эта опасность особенно велика, если терапевты живут одни или не уделяют должного внимания своим личным отношениям привязанности (например, из-за своей активной профессиональной деятельности). По моему опыту, хорошая терапевтическая работа, основанная на привязанности, возможна только тогда, когда терапевт сам включен в сеть отношений, которые обеспечивают ему надежную базу для его жизни и его эмоциональной привязанности. Это помогает ему отпускать своих пациентов, но не избавляет его от необходимости проделывать собственную работу скорби при прощании с ними.
Часть 5
Перспективы применения теории привязанности в других областях
Профилактика
Приведенные примеры из практики показывают, что привязанность – это вызов, который начинается, возможно, еще до рождения или даже до зачатия, продолжается во время и после родов и длится вплоть до старости человека. Развитие привязанности отнюдь не ограничивается первым годом жизни. Привязанность и исследовательская деятельность, а также связанные с ними расставание и сепарация представляют собой полюса напряжения в динамике развития, эти темы красной нитью проходят через всю жизнь.