убивает костный мозг вместе с раковыми клетками, при этом развивается тяжелейшая тромбоцитопения. Пациент может погибнуть от кровотечений. Вот чтобы это не случилось, он получает по необходимости и обязательно раздельно такие компоненты крови: свежезамороженную плазму (факторы свертывания крови), тромбоконцентрат (тромбоциты) и эритроцитную массу – если у больного обнаруживается критическая анемия. А при химиотерапии это происходит рано или поздно.
Главная проблема – очень короткий срок «годности» тромбоцитов и сложность их хранения: требуется постоянное помешивание при температуре +20 °C. Поэтому их никогда не готовят впрок, как плазму и эритроциты, а всегда для конкретных больных конкретное количество.
Логичный вопрос: а что делают остальные 10 % сепараторов? А вот они заготавливают стволовые клетки костного мозга.
Как ни странно, но процедура, ради которой фирмой IBM в 1965 году создавался первый сепаратор клеток крови – удаление гранулоцитов (включая нейтрофилы), – сейчас практически не используется.
Лимфоциты забирают чаще. Вопрос: зачем?
В 1981 году на ежегодной выставке-конкурсе «Научно-техническое творчество молодежи» (НТТМ), проводимом на территории ВДНХ СССР, группа врачей НИИ иммунологии (Лесков, Гущин, Прозоровский, Феденко) получила Большую золотую медаль за разработку методики лечения тяжелого атопического синдрома[114] с помощью экстракорпоральной иммуномодуляции лимфоцитов новым иммуномодулятором «диуцифон».
Технологию разработали Лесков и Гущин, на подопытных животных доказав ее ожидаемую эффективность.
Феденко и Прозоровский работали с пациентами, используя один из первых в мире сепараторов клеток крови.
Прибор позволял выбрать из крови больного лимфоциты. После добавления к ним препарата диуцифона (противолепрозного средства) клетки несколько часов находились в термостате, затем лекарство смывалось с помощью неоднократного введения физраствора и центрифугирования, а клетки уже после воздействия на них лекарства возвращались больному внутривенно.
Результаты распределились весьма интересно, доказав перспективность этой методики и необходимость дальнейшего изучения ее возможностей и вариантов лечения с другими препаратами.
Мы уже обсуждали, что благодаря различной массе клеток можно выбрать исключительно те, которые нужны, сведя к минимуму примеси других – не нужных.
Напомню: самые тяжелые, хоть и не самые крупные – эритроциты, лимфоциты – тоже в зависимости от функции имеют разную массу. Поэтому, если в центрифуге вращать кровь не слишком быстро, гравитация будет осаждать клетки, но они распределятся в плазме послойно, в самом низу окажутся эритроциты, а лимфоциты можно будет брать по необходимости с разных слоев. Внизу (у самого дна) нейтрофилы, гранулоциты и моноциты, сверху лимфоциты. Среди эритроцитов на самом дне залегли тяжеленные стволовые клетки.
Если к крови подмешать какой-нибудь густой раствор вроде 6 % или 8 % гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), то, «играясь» со скоростью вращения центрифуги, можно подобрать такой режим, при котором вся кровь распределится более точными слоями. И в зависимости от задачи, программы, заложенной в аппарат, можно забирать нужные клетки.
Так на стареньком сепараторе Alinco иммунологи в конце 70-х отбирали лимфоциты для обработки их специальным иммуномодулятором[115]. Так в клиниках Франции, США, Германии, Италии и других странах отбирают лимфоциты для последующей обработки 8-метоксипсораленом и УФ-облучением. Это нужно для предотвращения реакции отторжения пересаженных органов.
Так же можно отбирать стволовые клетки костного мозга, если только как-то уговорить их покинуть убежище в костях и выйти в периферическую кровь.
Мы уже говорили о донорстве костного мозга, но остановимся немного подробнее на том, как оно выполняется. Существуют две основные методики.
1. Спунктировать плоскую кость – грудину или гребень подвздошной кости (трепанобиопсия), откачать нужное количество костного мозга (обычно 200–250 мл) и потом перелить его реципиенту.
2. Не травмировать плоские кости (это не очень приятная процедура, обычно выполняемая под местным обезболиванием), а неделю давать донору цитотоксический препарат, который подавляет активное размножение клеток костного мозга, а потом резко отменить его и ввести стимуляторы метаболизма (В12 и фолиевую кислоту). Размножение стволовых клеток становится настолько бурным, что они выходят в периферическую кровь, а зная их массу, уже нетрудно с помощью сепаратора их забирать в отдельный контейнер.
Вся процедура занимает несколько часов. В этой методике есть различные варианты, улучшающие качество пула (группы) отобранных клеток.
Так, например, компания BAXTER разработала прибор, который в уже отобранный костный мозг может подмешивать особый раствор с магнитными микрочастицами, сцепленными с антителами. Эти «намагниченные» антитела вступают в связь с рецепторами на мембране вполне определенных стволовых клеток, а после эту массу пропускают через особый барабан, в котором намагниченные клетки уходят в отдельный контейнер, подчиняясь магнитному полю. Этот способ очистки дает практически 100 % качества отобранных стволовых клеток, убирая подмешанные лимфоциты, нейтрофилы и эритроциты – то, что в трансфузиологии называют словом «контаминат».
Логичный вопрос: если в крови накапливается слишком много каких-то клеток, например бластных форм В-лимфоцитов, можно их забирать из крови, чтобы просто спасти жизнь?
Конечно можно. Обычно при подготовке к химиотерапии так и делают, если есть свободный сепаратор и расходные материалы для процедуры. Для этого приходится прогнать через аппарат не меньше двух объемов крови больного (8–10 литров). Но регулярно выполнять лимфоцитоферез, не ограничив и не остановив их размножение, – неумное и дорогое занятие.
Эту процедуру обычно выполняют в присутствии двух специалистов: гематолога и трансфузиолога. То есть, с одной стороны, специалиста по болезням крови, а с другой – по манипуляциям с кровью вообще.
Для каждого пациента с полицитозом и полицитемией (так в общем называется синдром, при котором в крови по какой-либо причине повышается число любых клеток крови, включая тромбоциты) разрабатывается своя программа цитафереза. Но в любом случае эта мера временная и паллиативная. Она не может решить проблему кардинально, а позволяет только выиграть время для подготовки пациента к лечению основного заболевания.
Я не случайно главу начал с того, что 90 % сепараторов клеток крови в мире заняты заготовкой тромбоцитов. Аппараты задействованы для этой цели везде и почти постоянно. Поэтому выделить для больного сепаратор на день или два в неделю – всегда серьезная проблема.
Аппарат для цитафереза может стоять без дела только в одном случае: когда в отделении нет расходных материалов для его работы. Например, из-за санкций или отсутствия средств у клиники на закупку. Поэтому стратегически важно любую медицинскую аппаратуру и расходные материалы на 100 % изготавливать в своей стране, чтобы не подвергать риску жизни.
Не стоит удивляться, что первым сепаратором клеток стал аппарат, разработанный фирмой, занимавшейся компьютерами. Как часто случается, старт всей истории положил несчастный случай.
Том, сын одного из инженеров компании IBM Джорджа Джадсона, заболел лейкемией (общее название для лимфопролиферативных заболеваний), точнее диагноз не скажу, но если ему нужно было регулярно удалять лейкоциты (тогда их технически разделять не умели), то делали это вручную методом уже известного плазмацитафереза. То есть получали богатую белыми клетками крови