· в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах;
· в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).
Особенно внимание следует уделять, конечно, «психиатрическим симптомам» – чувствам тревоги, страха, беспокойству, «паническим настроениям», ипондрической настроенности, а также причудливой «мозаике», состоящей из раздражительности, обидчивости, колебаний настроения, депрессивных, астенических и апатических симптомов. Кроме того, нельзя не учитывать и личностные особенности пациентов, поскольку, вне всякого сомнения, группу риска по данной патологии составляют люди с гипертрофированным истероидным радикалом, хотя, конечно, вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство) может встречаться и при других типах психической организации, включая и вполне конституционально здоровых лиц.
В дифференциально диагностических целях имеет смысл уделить существенное внимание тому, чтобы выявить условнорефлекторную закономерность возникновения и работу симптома – это прежде всего связь с условным стимулом (ситуацией, обстановкой и т. п.), а также «спонтанное» возникновение симптома на фоне даже незначительного нервно-психического напряжения. Также условнорефлекторный характер симптома может быть выявлен при анализе первого «приступа» (который эти пациенты, как правило, очень хорошо помнят), а также по тому, как пациент повел себя в этом приступе – о чем думал, что чувствовал, как на это реагировали окружающие, его родственники и близкие, а также медицинские работники. Иными словами, важно определить, имели ли место некие факты, которые указывают на наличие «положительного подкрепления» (внимание, беспокойство со стороны родных), усиление опасений больного (например, какие-то действия со стороны врача, которые или действительно характеризовались замешательством и беспокойством, или же были истолкованы пациентом таким образом) или, наконец, отсутствие ожидавшегося пациентом «положительного подкрепления», что делает «принципиальным» для него то, чтобы окружающие признали за ним его болезнь и «ужасное состояние».
V. Неэффективность соматоориентированной и эффективность психотропной терапии (использования анксиолитиков, антидепрессантов, снотворных и т. д.).
Каждому врачу понятно, что если есть некое органическое поражение, то оно должно если не устраняться полностью с помощью медицинских воздействий, то по крайней мере его проявления всегда могут быть так или иначе уменьшены с помощью специфических воздействий. Все это касается и сердечных болей, и нарушений ритма, и повышения артериального давления. Однако в случае невротической природы расстройства, разумеется, эти средства бессильны. Даже противоаритмические и гипонтезивные препараты зачастую демонстрируют у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) свою полную несостоятельность.
С другой стороны, «чудодейственным» эффектом у данных больных обладают – по крайней мере на первых порах – психотропные средства (средства, действующие на центральную нервную систему). Излюбленными препаратами больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), к сожалению, являются лекарственные средства, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин и др.), а также транквилизаторы (прежде всего феназепам, реланиум, в меньшей степени грандаксин, который является, если так можно выразиться, вегетоориентированным транквилизатором). Кроме того, эффективными могут оказаться и препараты с успокаивающим эффектом – валидол, разнообразные снотворные, а также лекарственные средства с экстрактами валерианы, зверобоя и т. п.
Эффективны у данных пациентов антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако эта эффективность может быть достигнута только при условии правильно проведенного лечения, что, к сожалению, встречается нечасто. Менее эффективными являются атипичные нейролептики, хотя и они при комплексной терапии и в определенных дозировках также оказывают хороший терапевтический эффект.
При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при тревожных расстройствах, диагноз вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является несомненным. Впрочем, даже простое отсутствие характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как признак, удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики соматоформного расстройства, поскольку возможно, что его лечение может быть эффективным только в случае адекватного психотерапевтического воздействия.
Часть четвертая
Принципы курации и лечения
«Человек есть, конечно, система (грубее говоря – машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию».
Теперь, когда уже сказано достаточно о том, что такое вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство), как формируется и развивается эта болезнь, какова ее клиническая картина и каковы ее дифференциально-диагностические критерии, следует определиться с тем, как правильно взаимодействовать с пациентом, страдающим данным заболеванием, а также каковы средства и методы лечения данной патологии. В конечном итоге эти вопросы являются наиглавнейшими; ведь по большей части установление диагноза вегетососудистой дистонии для любого практикующего врача не составляет большой проблемы. Вместе с тем нельзя не учитывать и то, что поскольку патология эта является психической, то вопрос о ее лечении несколько видоизменяется, превращаясь в три нижеследующих. Во-первых, как врач непсихиатрической специальности должен курировать этого больного? Во-вторых, каковы способы фармакологического лечения этой патологии? В-третьих, в чем состоит суть психотерапевтической работы с данными пациентами? На каждый из этих вопросов нам и предстоит сейчас ответить.
Взаимодействие врача с больным
Учитывая все выше представленные особенности формирования, развития и клиники вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), а также психологические особенности пациентов, страдающих этой патологией, понятно, что врачебное взаимодействие с данным контингентом больных должно быть особым. Врачу, чтобы добиться максимального эффекта и облегчить свою работу, необходимо достичь следующих результатов:
· приложить все необходимые усилия для создания атмосферы доверия во время своей беседы с пациентом, чтобы тот не чувствовал себя непонятым, а также поверил своему врачу;
· следует добиться того, чтобы пациент понял: болезненные состояния, которые он испытывает, не являются опасными для жизни, не должны рассматриваться как «тяжелая патология» и эффективно лечатся, если этого действительно захотеть;
· врач терапевтической специальности, находясь, что называется, на переднем крае работы с этими больными, должен выполнить свою основную задачу – перевести пациента на этап специализированной помощи, то есть мотивировать пациента на получение психотерапевтического лечения.
Эти задачи расположены не только в необходимой последовательности, но и по мере их усложнения. Итак, рассмотрим три последовательных этапа.
Первый этап. Для создания атмосферы доверия врачу достаточно быть доброжелательным, слушать больного с вниманием и участием, подробно расспрашивать его о симптомах болезни и сочувствовать его переживаниям. Однако здесь возникает две трудности: первая – чисто технического характера, вторая, что называется, по существу дела.
Понятно, что у врача, как правило, просто нет возможности выслушивать длительные рассказы больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) о том, что и когда, как и при каких обстоятельствах; тем более если диагноз заболевания вырисовывается в сознании специалиста достаточно быстро, он и не считает нужным тратить на этого больного много времени. Относительно последнего следует заметить, что возможность экономии на первом приеме может обернуться значительными тратами времени при дальнейшем ведении этого больного, особенно если он не может по тем или иным причинам «нанять себе другого доктора».