Читать интересную книгу "Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум"

Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.

Исследуйте чувства, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким больной воспринимает самого себя. Изучите причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выясните возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Помогите пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.

Обращайте внимание на то, какие чувства вызывает у вас пациент, чтобы получить представление о характерном для пациента стиле взаимоотношений. Отличайте чувства, являющиеся прямой реакцией на личность пациента, от тех, что связаны с отвлеченными событиями, например раздражение по поводу утренней драки пациента в отделении или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении персонала.

Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор пациента служит ему защитой. Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.

Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?». Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» – «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».

Психоанализ

Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку больной защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируйте все воздействия. Встречи проводите лицом к лицу – для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Ограничьте объем сообщаемой информации в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывайте замедленность и конкретность мышления больных и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с больным терпеливо ожидайте сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.

Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Сопротивление больного выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости от агрессии усиливает последние. Поэтому игнорируйте сопротивление, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Не проводите анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным.

Пациент ощущает внутреннюю спутанность и пугающий наплыв информации. Неспособность цельного, интегрированного восприятия вызывает психотическую тревогу[118], чреватую дезинтеграцией личности. Чтобы справиться с возникшими мощными аффектами, включаются защитные механизмы, препятствующие нормальному восприятию реальности.

Специфической защитой является схизис (греч. schisis – раздробление) – фрагментация психики, при которой отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений[119].

Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например при бредовой ориентации в пространстве. «Я» больного растворяется во «всем», или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; больной уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.

Наряду со схизисом, обычно выявляются следующие защиты (Вид, 2001).

● Психотическая проекция – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями.

● Формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.

● Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.

● Искажение восприятия себя – нарушение самосознания с утратой границ «Я», принадлежности себе собственных психических актов и стабильности своих индивидуальных качеств.

● Искажение идеальных представлений – нереалистично завышенные ожидания к собственной личности и окружающим.

● Инфантильные проекции – резкие переходы от любви к разочарованию – при позитивной проекции и от бунта к страху наказания – при негативной проекции.

Больные используют также вторичные психологические защиты.

● Невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации с отсутствием мотивации к продуктивному поведению.

● Невосприятие истинного уровня дезадаптации с пассивным ожиданием улучшения.

● Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты, не соответствующей моральным установкам пациента.

● Манипулятивный уход от психосоциального стрессора, избавляющий от ответственности за свое поведение и жизнь в целом.

● Приемы косвенного контроля окружающих с помощью симптомов, саморазрушающего поведения, мнимой беспомощности.

Что делать. Не используйте прямые интерпретации, так как сознание больного заполнено потоком представлений из бессознательного. Основывайте интерпретацию патологических симптомов на знании особенностей архаичной психики[120] и мифологии. Имейте в виду, что лишение больного используемых им примитивных защит может вызвать у него страх хаоса. Это проявляется в ужасающих снах о мировых катастрофах, конце света, гибели родных и т. п. В таком случае укрепите сознательную сферу адаптации: прекратите касаться содержаний бессознательного, особенно сновидений, помогите восстановить личные связи и обеспечьте смену аналитика.

Интерпретируйте не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом оказывайте «здесь и теперь» больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.

Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует высокой активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей больного. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.