Читать интересную книгу 250 показателей здоровья - Н. Федяшина

В клинической практике особое значение приобрели две группы исследований.

Первая группа методов базируется на способности почек поглощать из крови некоторые введенные в организм вещества, концентрировать их и затем выделять с мочой, что позволяет оценить секреторно-экскреторную функцию каждой почки в отдельности. Для исследования канальцевой секреции используют радиоактивные препараты, которые секретируются клетками канальцевого эпителия. Для исследования клубочковой фильтрации пациенту вводят радиофармацевтический препарат (РФП), который выделяется в мочу через клубочковую мембрану. Коллимированные сцинтилляционные детекторы, расположенные над почками, позволяют регистрировать поступление и выведение радионуклида из них и количественно определять вклад каждой почки в мочевыделительную функцию. Серьезным достоинством метода является представление полученных с его помощью данных в виде кривых, доступных для математической обработки.

Вторая группа методов разработана для визуализации и оценки анатомо-топографических особенностей почек. При этом используют РФП, которые сравнительно длительно задерживаются в тканях почек. Больному вводят внутривенно РФП, который из крови поглощается почками и задерживается в них. С помощью сканера или γ-камеры изучают распределение радионуклида в почках. Это позволяет определить положение, величину, форму и очертания почек. У здорового человека радионуклид равномерно распределяется в почках. Если же в них имеется патологический очаг, заместивший функционирующую паренхиму, то на γ-томограмме определяется «холодный» участок.

Для исследования канальцевой секреции применяют специальный РФП – 131I-гиппуран. Введенный внутривенно, он выделяется исключительно почками в неизмененном виде. Препарат очень быстро выделяется проксимальными отделами канальцев: уже через 30 мин. после введения 75 % РФП (радиофармацевтического препарата) оказывается в моче, а через 48 ч в моче не находят даже его следов. По ряду соображений целесообразно применять метку гиппураном-125I, особенно в педиатрической практике.

Подготовка пациента к ренографии несложна: отмена лекарственных средств, блокирующих канальцевую секрецию, и мочегонных за сутки. Для блокады щитовидной железы пациент принимает раствор Люголя: 5—10 капель 3 раза в день в течение 3 дней. За 30 мин. до инъекции нужно выпить 150 мл воды, меченый гиппуран, введенный внутривенно, переносится с кровью в артерии почек. Это обусловливает быстрое появление и увеличение интенсивности излучения над почками (первая фаза ренографической кривой). Резкий подъем кривой отмечается детектором уже через 15 с после инъекции препарата и продолжается примерно 20–60 с. Этот отрезок кривой отражает присутствие радионуклида не только в сосудах почек, но и в околопочечных тканях, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем количество РФП в почках постепенно повышается. Кривая на данном отрезке возрастает менее круто – это 2-я фаза. Содержимое канальцев стекает, и в течение нескольких минут создается примерное равновесие между поступлением и убыванием РФП, чему соответствует вершина кривой (Тмакс. = 4–5 мин.). С того момента, когда концентрация радионуклида в почке начинает снижаться (отток РФП преобладает над поступлением), на γ-хронограмме отмечается 3-я фаза кривой. Период полувыделения РФП из почки – 4–7 мин., клиренс крови (Т3/2 крови – 5–7 мин.).

При подозрении на рефлюкс пациенту в конце ренографии предлагают помочиться. Если на кривой появляется новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из мочевого пузыря поднялась в мочеточник и в почечную лоханку. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса можно прибегнуть к другому приему. Больному вводят РФП через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, при мочеиспускании определяют рефлюкс по переходу РФП в мочеточник.

Исследование клубочковой фильтрации. Некоторые РФП, и среди них диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА), меченые 99mTc, 113mIn или 51Cr, быстро и полностью выделяются из крови почками лишь за счет клубочковой фильтрации. Эта методика практически ничем не отличается от γ-хромографии с гиппураном. В вену вводят препарат активностью 10–25 МБк. Получаемые кривые сходны с кривыми, снятыми после введения 131I-гиппурана. Отличие состоит в том, что уже в норме определяется более уплощенный характер кривой, а 3-й сегмент опускается менее круто. В тех случаях, когда концентрационная способность почек еще сохранена и при использовании гиппурана еще не определяются отклонения от нормы, с помощью ДТПА, меченного 113mIn, 99mTc, можно обнаружить снижение фильтрационной клубочковой функции. Следовательно, изучение клубочковой фильтрации помогает выявить ранние стадии поражения почек. При далеко зашедших формах, когда затронуты все элементы нефрона, γ-хромограммы с гиппураном и с ДТПА совершенно одинаковы. При ряде заболеваний, в особенности сопровождающихся механическими препятствиями к оттоку мочи из мочевого пузыря, после мочеиспускания остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Простым методом определения ее объема является радио-индикаторное исследование. Через 1,5–2 ч после внутривенного введения РФП, выводящегося почками, определяют интенсивность излучения над областью мочевого пузыря. Детектор снабжают конусовидным коллиматором, открытым наружу. Затем, после того как пациент помочится, определяют объем выделенной мочи, вновь измеряют интенсивность излучения над мочевым пузырем. Далее подсчитывают объем остаточной мочи по формуле.

В клинической практике необходимо знать не только функциональное состояние почек в целом, но и их форму, топографию, размеры и функции различных отделов каждой почки. Для γ-топографии почек используют РФП, которые избирательно улавливаются из крови почками и служат источником γ-излучения, регистрируемого с поверхности тела. К таким соединениям относятся димеркаптосукциновая кислота, меченная 99mTc, неогидрин, меченный 197Hg, ДТПА, меченный 113mIn или 99mTc.

Различают 2 вида γ-топографического исследования почек: статистическое и динамическое. Для статистической γ-топографии применяют РФП, которые долгое время концентрируются в паренхиме почек: 197Hg-гиппуран, 99mTc-ДМСА. Для динамического исследования используют РФП, быстро выводящиеся из организма, – 131I-гиппуран, 99mTc-ДТПА, 113mIn-ДТПА. Статистическую γ-топографию можно выполнять как на γ-камере, так и на сканере. Динамическая γ-топография возможна лишь на γ-камере, имеющей специальную программу для анализа и сбора радионуклидной информации.

Компьютерная томография

В основе метода лежит возможность компьютерной реконструкции изображения поперечного среза тела при анализе поглощенного рентгеновского излучения. Источник излучения, коллимированного до ширины среза, описывает вокруг пациента полный круг. Чувствительные детекторы, расположенные напротив излучателя, регистрируют лучи, прошедшие через тело. Распределение коэффициентов поглощения излучения с помощью компьютера реконструируется в изображение. Запрограммировано, что участки с большей плотностью (в единицах плотности Хаунсфилда) или более высоким коэффициентом поглощения выглядят светлыми (костная ткань), и наоборот. Качество изображения зависит от толщины сканируемого слоя, поля обзора, дозы облучения и разрешения дисплея. Обычный томограф имеет возможность получать срезы толщиной от 1 до 10 мм со скоростью сканирования 1–3 с. Тени почек малоинтенсивны, однородны, контуры – ровные. Повышение интенсивности тени почек отмечают при склеротических и воспалительных процессах.

Глава 5. Инструментальные методы исследования эндокринной системы

Радиоизотопные методы исследования

В эндокринологии эти методы можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся методы радиоконкурентного микроанализа, позволяющего определить концентрацию гормонов в биологических средах организма. Чувствительность этих методов весьма высока, и это позволяет регистрировать чрезвычайно малые концентрации гормонов гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной и других желез в крови, спинномозговой жидкости, слюне. Радиоизотопный микроанализ отличается простотой выполнения, специфичностью, точностью и воспроизводимостью. Все исследования производятся в пробирке без введения радиофармацевтического препарата (РФП) в организм больного. Повторные исследования позволяют изучить функцию эндокринных желез в динамике при функциональных нагрузках в процессе лечения больного. Точная количественная оценка уровня гормонов в крови позволила определить границы нормальных колебаний, установить существование суточных ритмов, половые различия концентрации гормонов, скорость секреции, утилизации и выведения из организма, а также нарушение гормонального профиля при эндокринной патологии. Весьма удобна также возможность одновременного определения многих гормонов в одной пробе. Вторая группа включает способы изучения динамики радиоактивности организма и желез внутренней секреции после приема РФП. Сюда входят методики однократного и динамического наблюдения за судьбой радиоактивного йода, технеция, который подобно стабильному йоду поглощается щитовидной железой. Они позволяют изучать распределение и перемещение РФП в организме и длительность его пребывания в различных органах и тканях. Они дают также возможность измерять скорость его накопления и выведения из желез внутренней секреции. Третья группа исследований связана с γ-топографией, т. е. с получением изображения эндокринной железы (точнее, распределенного в ней радионуклида), что дает возможность судить о положении, величине, форме, а также функции эндокринных желез. Разнообразные патологические процессы и их очаги в железе выявляются при этом в виде участков повышенной фиксации РФП (горячие узлы) или, наоборот, неактивных участков (холодные узлы).