Вам вместе с вашим лечащим врачом захочется вернуть сахар крови в норму как можно скорее, так что от вас потребуют прислать информацию о профиле сахара крови на второй и, возможно, последующие дни для точной настройки доз применяемого инсулина. Помните, что важные измерения сахара крови производятся через 5 часов после применения каждой дозы «Регуляра», «Аспарта», «Глюлизина» или «Лизпро», т.к. мы полагаем, что их срок действия именно 5 часов. Предположим, что профиль сахара крови в первый день выглядит следующим образом:
5 часов после завтрака: вырос на 3,89 ммоль/л;
5 часов после обеда: уменьшился на 1,11 ммоль/л;
5 часов после ужина: вырос на 1,4 ммоль/л
Получается, что наши начальные дозы были немного неправильны и требуют корректировки, чтобы предотвратить, скачки сахара на величины более 0,56 ммоль/л.
Это легко сделать, если вспомнить, что для большинства взрослых диабетиков I типа весом в 64 кг одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Если вы весите 45,4 кг, то одна единица «Регуляра» снизит ваш сахар на примерно 3,11 ммоль/л, (64/45,4*2,22) Если ваш вес – 81,7 кг, то одна единица «Регуляра» снизит сахар на примерно 1,73 ммоль/л (64/81,7*2,22).
В рамках данного примера мы будем считать, что ваш весть достаточно близок к 64 кг, и одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Диабетикам II типа будет лучше воспользоваться Таблицей 19-1.
А сейчас давайте взглянем на гипотетические профили сахара крови и внесём необходимые изменения:
Приём пищи
Изменение сахара, ммоль/л
Изменения / 2,22 ммоль/л
Изменение дозы. Округлённое до 1/4; единицы
Завтрак
+ 3,89
+1,75
+1 3/4; R
Обед
-1,11
-0,5
- 1/2; R
Ужин
+1,4
+0,631
+ 1/2; R
Сейчас мы скорректируем болюсный инсулин:
Приём пищи
Начальная доза
Изменение
Новая доза
Завтрак
2 3/4; R
+1 3/4; R
4 1/2;
Обед
4 1/2; R
- 1/2; R
4 R
Ужин
5 1/2; R
+ 1/2; R
6 R
Это было легко. Запомните, однако, что содержание углеводов и белка в граммах должно оставаться постоянным изо дня в день, т.к. дозы инсулина не будут меняться ежедневно. Если вы чувствуете себя голодным после какого-либо из приёмов пищи, то вы можете увеличить содержание белка, но тогда вы должны увеличить это содержание в каждый из дней, т.к. это не разовое действие. Когда вы увеличиваете количество белка в пище, вы (или ваш доктор) следите, как это сказывается на показателях сахара и соответствующим образом увеличиваете дозу инсулина. Не превышайте количество углеводов в 6 грамм за завтраком, 12 грамм за обедом и 6 грамм за ужином – Закон малых чисел диктует, что результирующий сахар будет иначе расти, вам потребуется вводить больше инсулина и это приведёт к проблемам в ваших попытках нормализовать сахар крови.
Сценарий 2.
Вы – диабетик II типа и следуете нашей диете. Вы принимаете ИСА по утрам и/или на ночь. Если вы пропускаете приём пищи, то с сахаром у вас всё в порядке, но он растёт после еды, даже если вы принимаете ИСА.
Т.к. вы – не диабетик I типа и вырабатываете свой собственный инсулин, то в этом случае не применимы обычные правила. Мы должны принять во внимание тот факт, что ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают инсулин для покрытия съедаемой пищи, хотя мы и не знаем уровня вырабатываемого инсулина. Более того, мы не знаем, насколько инсулинрезистентность влияет на усвоение вводимого инсулина. Мы начнём с того, что определим, насколько повышается сахар после еды, если не вводить инсулин вообще. Далее мы определим, сколько инсулина надо вводить. С диабетиками I типа мы не использовали этот метод, т.к. сахара после еды могли бы быть слишком большими и даже привести к кетоацидозу.
Тонкая настройка вводимого перед едой инсулина возможна после наблюдения за сахаром крови в течение недели. Если вы применяете ИСА, то скорее всего, у вас уже есть результаты наблюдения за сахаром крови и вы знаете, насколько еда его повышает. Даже наблюдения в течение одного дня будут достаточны, но в течение недели – лучше. Предпочтительнее начать с минимально возможных доз вводимого инсулина, так что мы найдём минимальное повышение сахара после еды из всех результатов наблюдения, и подберём к нему дозу. Чтобы определить повышение перед началом применения инсулина вычтите показатель сахара перед едой из показателя через три часа после еды (необходимо подождать три часа, чтобы сахар достиг максимальных показателей).
Ранее было показано, как вычислять начальную дозу «длинного» или «среднего» инсулина, чтобы покрыть ночное повышение. Можно использовать эту же формулу для вычисления начальной дозы инсулина для покрытия приёмов пищи. Но для безопасности и соблюдения закона малых чисел мы сознательно будем брать наименьшие значения. Возьмём данные, полученные вами при употреблении ИСА, даже если иногда вы не будете их употреблять из-за применения инсулина перед едой.
Давайте представим, что через три часа после еды ваш сахар выглядит следующим образом:
Наименьшее увеличение после завтрака: 5,8 ммоль/л
Наименьшее увеличение после обеда: 0,94 ммоль/л
Наименьшее увеличение после ужина 4,7 ммоль/л
Теперь нам надо рассчитать дозу болюсного инсулина «Регуляр», которая примерно покроет это увеличение. Вы возможно помните, что в нашей предварительной формуле расчёта доз «Гларгина» принимается, что одна единица инсулина понижает сахар для взрослого инсулинозависимого диабетика II типа весом в 64 кг на 4,44 ммоль/л. Ваш врач может даже посчитать, что одна единица понижает сахар на 5 ммоль/л. Нам остаётся только разделить указанные выше значения роста сахара после еды на 5 ммоль/л и получить примерные дозы «Регуляра»:
Еда
Повышение сахара
Повышение / 5
Округлённая до 1/4; единицы начальная доза «Регуляра»
Завтрак
5,8
1,16
1 1/4;
Обед
0,94
0,19
1/4;
Ужин
4,7
0,94
1
Как и в предыдущем сценарии, вам следует проводить периодический контроль, чтобы проверить эффективность инсулина. Если после одного дня применения вычисленных доз инсулина сахар крови через 5 часов после еды все ещё вырастает более, чем на 0,56 ммоль/л, то ваш врач может решить, что дозу необходимо увеличить на 1/4; единицы (помните, что мы проверяем сахар через 5 часов, а не через 3, т.к. мы предполагаем, что «Регуляр» работает в организме в течение 5 часов). Если повышение сахара после еды слабо меняется после увеличения дозы на 1/4; единицы, то врач может решить увеличить дозу на 1 единицу. Мы редко увеличиваем дозу с шагом больше одной единицы из-за риска гипогликемии.
Описанная выше процедура должна повторяться до тех пор, пока показатели сахара через 5 часов после еды не будет отличаться от показателей до еды на 0,56 ммоль/л или меньше. Всё вышесказанное верно при условии, что углеводная составляющая ваших приёмов пищи остаётся постоянной.
Что на счёт перекусов?
Если вы следуете одному из обычных методов лечения, предполагающему один или два приёма больших доз «длинного» инсулина, то вы, вероятно, знакомы с требованием обязательных перекусов. Они обычно происходят между приёмами пищи и между ужином и сном, и требуются для того, чтобы компенсировать снижение сахара от больших доз инсулина, т.е. чтобы избежать гипогликемии.
Наш сценарий лечения, как вы уже знаете, использует столь малые дозы «Гларгина» или «Детемира», что сахар крови остаётся практически неизменным. В нашем сценарии нет необходимости в обязательных перекусах! Это не означает, что вам обязательно надо ждать времени следующего приёма пищи, если вы голодны. Теоретически, вы можете есть, когда вам захочется, если вы компенсируете съеденное инсулином. Но есть, однако, и некоторые правила.
Правила для перекусов.
Постарайтесь избегать перекусов во время тонкой настройки доз инсулина. Особенно это важно для перекусов перед сном, иначе можно легко ошибиться в том, что вызвало то или иное изменение сахара крови. Например, если вы проснулись с большим или маленьким сахаром натощак, что же было тому причиной: «длинный» или «средний» инсулин на ночь или «Регуляр», применённый для компенсации перекуса?