Надежным способом профилактики развития флегмоны околобрюшинного пространства является своевременная и адекватная хирургическая обработка ран поясничной и ягодичной областей, их санация с применением современных методик ультразвуковой кавитации, лазерной обработки и др. (при наличии технического оснащения). Эти раны после хирургической обработки должны быть надежно дренированы широкопросветными трубкой (1,5 см). Важным способом профилактики забрюшинных флегмон является грамотное, тщательное оперативное пособие по поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов, забрюшинных отделов: вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание или выведение поврежденных участков, отключение от пассажа кишечного содержимого. Установление диагноза околобрюшинной флегмоны является показанием для операции, которая должна выполняться под общим обезболиванием. Большим разрезом в косопоперечном направлении через раневой канал вскрывают флегмону. При локализации раны на ягодичной области разрез проводят выше крыла подвздошной кости. Суть операции заключается в иссечении патологически измененных тканей, удалении гноя, инородных тел, костных отломков, санации полости, адекватным дренировании.
Лечение забрюшинных флегмон, развившихся при ранении стенок полых органов, малоэффективно без соответствующего лечения этих ранений. Так, при ранении двенадцатиперстной кишки проводят под контролем два зонда – один в начальный отдел тощей кишки, другой – в двенадцатиперстную. Через первый зонд осуществляется кормление, через второй – декомпрессия двенадцатиперстной кишки (эвакуация желудочно-кишечного содержимого).
Наложение стом проксимальнее уровня ранения способствует ликвидации и забрюшинной флегмоны и свища. При ранении правой половины толстой кишки накладывают илеостому, при ранении правого фланка – трансверзостому, при ранении прямой кишки – искусственный анус на сигмовидную кишку. При дренировании тазовых флегмон удобен доступ Буяльского-МакУортера. Этот доступ позволяет дренировать также затеки на бедро.
Все оперативные вмешательства по поводу околобрюшинных флегмон должны проводиться на фоне интенсивной терапии, внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.
Свищи желудочно-кишечного тракта являются тяжелым осложнением у раненных в живот и приводят к высокой летальности. Чем проксимальнее расположен свищ, тем он тягостнее для больного, тем больше патофизиологические нарушения, тем больше потери воды, белков, электролитов, сильнее разрушение тканей.
Причины кишечных свищей:
1. неквалифицированное наложение энтеро- и колостом
2. пропущенные (не диагностированные) забрюшинные повреждения полых органов
3. гнойно-некротические процессы в ране и изъязвление эвентрированных петель кишок
4. несостоятельность ушитых ран и анастомозов.
Диагностика свищей желудочно-кишечного тракта базируется не только на визуальном изучении свища, но и на вспомогательных методах исследования (эндоскопических, рентгенологических), применении красителей и контрастных веществ.
Важнейшим элементом лечения раненых со свищами желудочно-кишечного тракта, особенно высокими, является адекватное парентеральное и зондовое питание. Проведение назоэнтерального зонда ниже свища обеспечивает и питание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что способствует закрытию свища. Показанием к хирургическому лечению сформировавшихся свищей является отсутствие тенденции к их закрытию в течение 2–3 месяцев. В большинстве случаев применяется резекция участка кишки с анастомозом «конец в конец», а операция на выключение – в единичных случаях.
Оказание помощи пострадавшим от огнестрельных ранений живота требует хорошей подготовки врача, знания патологии боевой травмы, овладения современными методами диагностики, четкого представления тактики устранения опасных для жизни нарушений. Повреждения органов живота в связи с совершенствованием оружия с каждым годом становятся все тяжелее. Грамотное щадящее оперативное вмешательство уменьшает нагрузку на все системы жизнеобеспечения раненого, сохраняет компенсированное состояние и предупреждает грозные осложнения. Правильное дренирование, оптимальный способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта, санация брюшной полости улучшают послеоперационное течение.
Для улучшения результатов лечения ранений живота хирурги должны быть специалистами широкого профиля, вдумчиво и внимательно изучать накопленный опыт, быть компетентными не только в вопросах неотложной абдоминальной хирургии, но и в смежных дисциплинах.
Схема 4. Алгоритмы клинической диагностики в МПП ранений и закрытых повреждений живота (по Ю. Г. Шапошникову, В. И. Маслову, 1995).
Глава 11. Боевые повреждения конечностей
Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.
Классификация травм конечностей
Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.
Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.
Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.
Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.
Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.
По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:
1. с повреждением только мягких тканей
2. с повреждением костей и суставов.
К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.
Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.
В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:
1. по виду ранящего снаряда
• пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),
• осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)
• взрывчатые
• прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);
2. по характеру ранения
• сквозные
• слепые
• касательные
3. по направлению действия ранящих снарядов
• во фронтальной
• сагиттальной
• горизонтальной плоскостях
4. по локализации ранения
• плечо,
• предплечье,
• бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);
5. по тяжести ранения
• ограниченные повреждения
• обширные повреждения
• разрушения сегмента конечности
• отрыв сегмента конечности;
6. по виду перелома
• неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)
• полные (поперечные, продольные, косые)
• крупнооскольчатые
• мелкооскольчатые с первичным дефектом
Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:
1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;
2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.
Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.