Читать интересную книгу Сезонные заболевания. Лето - Лев Шильников

IV. По распространенности местных проявлений:

– локализованная;

– распространенная, блуждающая (ползучая, мигрирующая);

– статическая с появлением отдельных друг от друга очагов воспаления.

Рожистое воспаление начинается с продрома, который в большинстве случаев составляет 2–7 дней (чаще 3–5 дней), а впоследствии может сокращаться до нескольких часов. Период продрома (инкубационный) проявляется усталостью, разбитостью, ознобом, головной болью, чувством распирания в области внедрения инфекции; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, может повышаться температура вплоть до сильной лихорадки.

Заболевание начинается остро. Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъем температуры сопровождается ознобом, нередко потрясающим. Выявляются выраженные проявления интоксикации – головные боли, головокружение, слабость, тошнота, иногда рвота, жидкий стул. В тяжелых случаях могут быть судороги и бред. К ранним симптомам интоксикации относят также и мышечные боли (преимущественно в мышцах нижних конечностях и поясничной области, артралгии).

Через 10–20 ч от начала болезни возникают местные проявления. Сначала на ограниченных участках развивающегося рожистого воспаления появляются зуд, чувство стягивания кожи, повышенная влажность. Затем в этих местах появляются припухлость и боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостазом (на внутренней стороне бедра). Эти симптомы обычно предшествуют клинически манифестным очаговым изменениям кожи, развивающимся при роже. В большинстве случаев это проявления эритематозной формы рожи. Типичная рожистая бляшка представляет собой участок яркой насыщенной эритемы с неровными контурами в виде языков пламени. Воспалительный процесс распространяется на подкожно-жировую клетчатку, вследствие чего развивается выраженный отек, особенно при локализации на участках с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, гениталии). Бляшка приподнята над окружающей кожей, так как отграничена от окружающей неизмененной кожи краевым валиком, при этом центр ее как бы западает. На ощупь бляшка плотная, горячая, болезненная при надавливании. Иногда можно обнаружить демаркационный валик в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. В ряде случаев воспалительный процесс может этим и ограничиться, и тогда через несколько дней бляшка исчезает, оставляет после себя мелкое шелушение. Однако чаще без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие, или метастатические, формы заболевания, нередко приводящие к сепсису.

При эритематозно-буллезной форме в зоне гиперемии появляются пузыри, заполненные серозно-тестоватым содержимым. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных, сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Если пузыри заполняются мутным экссудатом, то речь идет о пустулезной форме, а при геморрагической форме заболевания они заполнены геморрагическим экссудатом. Для эритематозно-геморрагической формы рожи характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллезные и особенно геморрагические формы характеризуются особой тяжестью течения и чаще проводят к стойкому лимфостазу.

Флегмонозная форма развивается при вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки, но в отличие от истинной флегмоны, при которой наблюдается гиперемия с размытыми краями и максимальной болезненностью в центре, флюктуации за счет скопления гноя не отмечается. Некротическая форма сопровождается образованием в области гиперемии участков некроза черного цвета с резкой болезненностью этой зоны.

Легкая форма рожи протекает с незначительно выраженной интоксикацией или без нее, субфебрильной температурой, ограниченным местным процессом. При тяжелой форме наблюдаются резко выраженные симптомы интоксикации вплоть до явлений сепсиса или менингоэнцефалита. Местный процесс имеет распространенный характер, хотя иногда и локализованная форма может вызвать тяжелую интоксикацию, особенно на фоне сопутствующих заболеваний и низкой резистентности.

Период реконвалесценции при роже наступает на 8-15-й день болезни. Он характеризуется исчезновением местных проявлений (могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи), улучшением общего состояния, снижением и нормализацией температуры, исчезновением симптомов интоксикации.

Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном такая же, что и при первичной. При часто рецидивирующей форме в период реконвалесценции почти у всех больных выражены остаточные явления в виде инфильтрации кожи, отечного синдрома, лимфостаза и регионарного лимфаденита. На месте очага в дальнейшем появляется пигментация. Особенностью часто рецидивирующей формы рожи является слабая выраженность общетоксического синдрома: температура обычно достигает 37,5-38,1 оС в течение 1–2 дней с весьма умеренными симптомами интоксикации. Эритема часто не сопровождается отеком, слабо отграничена от окружающей кожи, имеются также последствия перенесенной рожи.

Особенности рожи у новорожденных.

Рожа новорожденных начинается чаще всего с области пупка или пальцев. Очень быстро рожистое воспаление мигрирует («путешествующая рожа», «бродячая рожа»). Эритема при роже у новорожденных может быть не такой интенсивной, как у более старших детей или взрослых, но припухлость, инфильтрация кожи и подкожной клетчатки имеются всегда. Края очага поражения имеют зигзагообразный контур, но ограничительный валик не выражен. У новорожденных может быть и так называемая «белая» рожа, когда гиперемия вовсе отсутствует, а в области поражения иногда появляются пузыри, подкожные абсцессы и некрозы.

Заболевание начинается с высокой температуры, озноба; одновременно появляются плотные участки покраснения кожи, теплые на ощупь и с неровными краями. Иногда начало заболевания может быть коварным – без повышения температуры или с незначительным субфебрилитетом. Затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела держится на уровне 39–40 0, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспепсия, явления миокардита, нефрита, менингита, развивается сепсис. Летальность новорожденных от рожистого воспаления крайне высока. Столь же опасна рожа и для детей первого года жизни.

Осложнения.

Из наиболее частых осложнений можно отметить язвы, некрозы, абсцессы, флегмоны, нарушения лимфообращения. К местным осложнениям, возникающим непосредственно в патологическом очаге или вблизи от него, относятся поверхностные или глубокие некрозы кожи, локализующиеся чаще на нижних конечностях и при геморрагической форме рожи; абсцессы; флегмоны; лимфангит; флебиты; отиты; мастоидиты. Общими осложнениями являются сепсис, гнойный менингит, холангит, гломерулонефрит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др. К последствиям перенесенной рожи относят лимфостаз, а также лимфатический отек и собственно слоновость, являющиеся двумя стадиями одного процесса.

Диагностика.

Диагноз рожи в типичных случаях не вызывает затруднений и ставится на основании клинической картины. Дополнительными подтверждениями диагноза служат наличие в крови нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ускоренная СОЭ. Дифференциальная диагностика проводится с флегмоной, фурункулом, солнечной эритемой, опоясывающим лишаем. Флегмона отличается отсутствием пограничного валика, максимальной гиперемией в центре и постепенным побледнением к периферии; солнечная эритема не имеет склонности к прогрессированию, отсутствует интоксикация. Опоясывающий лишай напоминает рожу при эритематозно-буллезной форме, но при этом также нет пограничного валика, пузырьки и гиперемия располагаются по ходу нервов, а в крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз.

Лечение.

В тяжелых случаях обязательна госпитализация больного в хирургическое или инфекционное отделение стационара. В лечебном учреждении необходима изоляция больного. На первом плане находится этиотропное лечение – антибактериальная терапия. Самое эффективное средство при роже – пенициллин в обычных дозировках. Курс лечения должен составлять не менее 7-10 дней, недопустимо одно– или двукратное введение пенициллина даже при легких формах заболевания. При часто рецидивирующей форме результаты пенициллинотерапии значительно хуже. В этом случае достаточно эффективные антибиотики из группы макролидов – эритромицин и олеандомицин в дозе 6-20 г в сутки. Для усиления эффекта антибиотикотерапии рекомендуют назначать одновременно делагил (по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней). Из химиотерапевтических средств можно использовать комбинированные препараты типа септрила (бисептол) и его отечественного аналога сульфатона (4–6 таблеток в сутки) в течение 7-10 дней. Для предупреждения рецидивов заболевания применяют бициллин.