К этому следует добавить, что у больных шизофренией долго удовлетворительно сохраняются ориентировка во времени, месте, окружающем, а также - основные процессы памяти. Только запоминание у них оказывается хуже из-за падения интереса и нарушения способности сосредоточиваться. Э. Блейлер (1911) сочетание психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями при шизофрении относит к проявлениям «двойной бухгалтерии».
Разрушающее влияние на интеллектуальную деятельность оказывают извращенное, неправильное, символическое восприятие, явления дереализации и деперсонализации, а главное – нарушения мышления, обусловленные описанными Крепелиным «разъезжанием», «соскальзыванием», «растаскиванием» мыслей. Происходит разобщение, нарушение течения ассоциаций, выпадение отдельных звеньев ассоциативной цепи, в течение ассоциативного процесса атактично (эмбололалично) врываются посторонние представления и идеи, что обусловлено отсутствием или понижением целевых установок, падением процессов сосредоточения и интереса, нарушением гармоничного соотношения между когнитивными процессами и эмоциональным реагированием. Это и определяет особенности атактической речевой спутанности, характеризующейся наличием правильного грамматического построения фраз при нарушении смыслового содержания в виде искаженного мыслеобразования, «соскальзывания», «разъезжания», псевдопонятий и неологизмов, контаминаций, символического понимания и истолкования, «подмены», описанного Б.Я. Первомайским (1971) феномена «смещения» (временной асинхроничности), персевераций, эмболов, нелепых ответов, парадоксальности умозаключений и высказываний, сочетания несочетаемого и разъединения неделимого. В структуре шизофренического слабоумия может иметь место шизофазия, представляющая собой такую степень атактической речевой спутанности, при которой оказывается невозможной интеллектуальная коммуникация. Речь в этих случаях лишена эмоциональной выразительности, монотонна, порою приобретает характер невнятного бессмысленного бормотания. Голос обычно тихий, но временами могут быть громкие выкрики.
По мере течения заболевания нарастает слабоумие, что проявляется во все более резком снижении интеллектуальной продуктивности, сообразительности, в утрате критического отношения к окружающему и к своему состоянию, в нарастании рассеянности, апатии, аутизма, ассоциативной атаксии.
При глубоком шизофреническом слабоумии больные неподвижно сидят или лежат в постели, совершенно безразличные к происходящему вокруг и к своим собственным потребностям, не проявляя даже чисто физиологических желаний: они неопрятны, их приходится кормить с ложки. Распадаются все социальные и личные связи, вербальное общение с больными оказывается невозможным. Какое-то время сохраняются некоторые привычные жесты.
Слабоумие может носить характер простого, при котором продуктивная психопатологическая симптоматика редуцируется и на первый план выступает в той или иной степени выраженная интеллектуальная несостоятельность, включающая не только снижение уровня когнитивных процессов, но и обеднение интеллектуального тезауруса.
А.О. Эдельштейн (1938) предложил выделять варианты исходных состояний шизофрении в зависимости от степени деструкции личности: синдром «апатического» слабоумия («деменция побуждений»); «органический» тип слабоумия, для которого характерны расстройство критики, примитивность и банальность суждений, бедность мышления, психическая истощаемость; синдром «руинирования» – тотальный распад интеллекта и личности при сохранении лишь низших психических функций; синдром «личностной дезинтеграции».
Исходные состояния при шизофрении могут носить характер слабоумия, при котором сохраняются некоторые следы клинической формы: гебефренность (дефектгебефрения), кататонические проявления (негативизм, стереотипии), отдельные крайне однообразные, стереотипные бредовые высказывания, лишенные эмоциональной окраски.
9.7. Исследование интеллекта.Исследование интеллекта начинается с момента первого контакта с больным, так как недостаточность интеллекта может отражаться на внешнем виде. При олигофрении нередко отмечаются несоразмерность телосложения (нарушение соотношения между длинной туловища и конечностей), деформация черепа (чрезмерно удлиненный, скошенный, башенный, микроцефальный, гидроцефальный и др.) дефекты лица (гипертелоризм, эпикантус, деформация ушных раковин, неправильный рост зубов, заячья губа, волчья пасть и т.п.). Следует обратить внимание на часто имеющие место неловкость, негармоничность локомоторных реакций, шаркающую походку, «осанку дикаря». Выражение лица у больных с интеллектуальной недостаточностью во многих случаях малоосмысленное, тупое, глаза тусклые, «пустые», неосмысленные, рот полуоткрыт. Мимика их бедная, маловыразительная, грубая. При деменции (разрушение интеллекта) часто сохраняются тонко-дифференцированная мимика, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического признака.
Важную роль в оценке интеллектуального уровня играет изучение анамнеза. Вместе с тем надо всегда держать в сфере пристального внимания вопрос – не определяются ли жизненные неудачи другими причинами, кроме интеллектуальной недостаточности (тяжелые жизненные обстоятельства, характерологические особенности и др.).
В раннем детстве легко распознается только глубокая степень олигофрении – идиотия. Запоздалая улыбка, запоздалое схватывание блестящих предметов, запоздалое дифференцирование мимических реакций, запоздалое и недостаточное формирование всех видов статических функций могут указывать на возможность олигофрении. Но эти же признаки могут иметь и другие причины. Запоздалая речь и запоздалое образование навыков опрятности, хотя и сопутствуют обычно олигофрении, в ряде случаев являются следствием дефектов воспитания и эмоциональной депривации. Недостаточная интеллектуальная продуктивность может быть следствием плохого обучения, бедности и однообразия жизненного опыта. В некоторых случаях психопатические особенности личности (неумение подчиняться, упрямство, уход от жизненных трудностей и др.) тормозят дальнейшее интеллектуальное развитие или даже отбрасывают его назад в виде регрессии интеллектуального развития на ступень более раннего возрастного этапа. Для таких случаев в западной психиатрии употребляется выражение «невротическое малоумие». Явления сенсорной и эмоциональной депривации в детстве также могут способствовать развитию интеллектуальной недостаточности.
При проверке духовного инвентаря (школьных и профессиональных знаний, общей осведомленности) необходимо предварительное ознакомление с образовательным цензом больного и характером его профессии. Затем могут быть использованы вопросы следующего типа:
- Когда были первая и вторая мировая война?
- Сколько частей света?
- Кто такой М.И. Кутузов?
- При какой температуре замерзает и кипит вода?
- Что такое яд?
- Почему плавает дерево в воде?
- Как возникает дождь (снег)?
- Назовите несколько столиц СНГ и европейских стран.
- Почему автобус имеет резиновые шины?
- Какие произведения написали А.С. Пушкин, М.Ю. Лермонтов?
- Какие болезни называются заразными?
- Какие деревья бывают в лесу?
- Каких млекопитающих, хищных зверей, рыб Вы знаете?
- Почему нужно платить налоги?
- Почему кухарки носят белую одежду?
- Что надо делать, когда появляется запах газа?
- Почему нельзя курить у бензоколонки?
Целесообразно предложить вопросы, касающиеся общих моральных представлений (по Э. Крепелину, 1923):
- Какие обязательства мы имеем по отношению к нашим родителям, близким?
- Какова цель брака?
- Почему не следует мучить животных?
- Почему можно убивать животных?
- Почему даже собственный дом нельзя поджечь?
- Что бы Вы сделали, если бы нашли кошелек с деньгами?
- При каких обстоятельствах были бы Вы счастливы, несчастливы?
- Почему наказывается разврат с детьми?
Альтруистическое понимание, беззаветная преданность другим, забота о других, сопереживание, понимание социальных обязанностей, связей, этических и эстетических норм недоступны при олигофрении, но могут быть сохранены при некоторых видах деменции.
Исследование процессов мышления:
1. Сравнение и различие (определение сходства и различия на конкретно-образном и абстрактном уровнях): птица-самолет, куст-дерево, ребенок-карлик, ошибка-ложь, скупость-бережливость, знание-вера.