Читать интересную книгу 250 показателей здоровья - Н. Федяшина

Электрокардиографические отведения, используемые в клинической практике, унифицированы. Везде принята система, включающая в себя 12 отведений: три стандартных отведения (I, II, III), три однополюсных отведения от конечностей (правой руки – aVR, левой руки – aVL и левой ноги – aVF), а также шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Электрокардиограмма отражает процесс распространения импульса по проводящей системе сердца и сократительному миокарду после генерации возбуждения в синусно-предсердном узле, который является в норме водителем ритма сердца. На ЭКГ в период диастолы регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изолинией. От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по сердечной мышце предсердий, что образует на ЭКГ зубец Р, а благодаря нескольким межузловым путям импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. По этому узлу импульс распространяется медленно, в связи с чем до начала следующих зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время механическая систола предсердий оканчивается. Затем импульс быстро проходит по пучку Гиса, его стволу и ветвям, разветвления которых передают возбуждение непосредственно волокнам миокарда желудочков. Возбуждение миокарда желудочков отражается регистрацией на ЭКГ зубцов Q, R, S, т. е. комплекса QRS, а процесс реполяризации – сегментом ST (или сегментом S либо RT при отсутствии зубца S), почти совпадающим с изоэлектрической линией. Зубец Т при этом отражает процесс быстрой реполяризации желудочков и является положительным почти во всех отведениях. За зубцом Т может следовать небольшая волна U, происхождение которой связывается с реполяризацией в системе Гиса – Пуркинье. Первые моменты комплекса QRS отображают возбуждение межжелудочковой перегородки, регистрирующееся в стандартных и левых грудных отведениях зубцом Q и началом зубца R в правых грудных отведениях. Продолжительность зубца Q в норме – 0,03 с. В следующие 0,015—0,07 с комплекса возбуждается миокард верхушек левого и правого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, в последнюю очередь (0,06—0,09 с) возбуждение охватывает основания левого и правого желудочков. Суммарный вектор сердца между 0,04 и 0,07 с комплекса направлен влево – к положительному полюсу II, V4, V5-отведений, а в последующие 0,08—0,09 с – вверх и слегка вправо. Поэтому в данных отведениях комплекс QRS характеризуется высоким зубцом R при невысоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях образуется глубокий зубец S. Соотношение зубцов R и S в любом из стандартных и однополюсных отведений определено пространственным положением интегрального вектора сердца, что в норме зависит от расположения сердца в грудной клетке.

Фонокардиография

Фонокардиография (от греч. phone– «звук» + kardia – «сердце» + grapho – «писать») – метод исследования нарушений деятельности сердца и в основном его клапанного аппарата, основанный на регистрации звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердечной мышцы. Синхронная с фонокардиографией регистрация электрокардио– и сфигмограмм применяется для анализа фазовой структуры сердечного цикла.

Для фонокардиографии используют специальные приборы – фонокардиографы, основными элементами которых являются микрофон, преобразующий звуковые волны в электрические; частотные фильтры; регистрирующее устройство, обеспечивающее запись колебаний до 1000 Гц при скорости протяжки 50 и 100 мм/с. Обычно запись производят одновременно в низко-, средне– и высокочастотном диапазонах синхронно с проведением ЭКГ.

Фонокардиографию осуществляют в специальной звукоизолированной комнате при температуре помещения более 18 °C, так как в холодном помещении у обследуемого может появиться мышечная дрожь, создающая помехи. Пациент лежит горизонтально на спине с вытянутыми руками. В начале обследования производят запись ЭКГ в стандартных отведениях с целью выбрать для синхронной записи отведение с четко выраженными основными зубцами. До фонокардиографии рекомендуется провести тщательную аускультацию сердца с определением важных для регистрации звуковых феноменов и обнаружением точек их оптимальной слышимости. Микрофон устанавливают последовательно в шести стандартных точках. В точках на грудной стенке микрофон удерживается собственной тяжестью без дополнительной фиксации, а в других точках его приходится определенным образом фиксировать резиновым поясом. Очень плотное прикрепление микрофона препятствует улавливанию звуков высокой частоты, а неплотное – мешает регистрировать низкие. Обследуемому предлагают сделать очередной выдох и задержать дыхание, после чего делают лентопротяжку вначале на скорости 50 мм/с, а убедившись в хорошем качестве, – на 100 мм/с. Аналогично производят запись с другой точки.

Анализ звуковых феноменов производится по их отношению к периодам систолы или диастолы, амплитуде, частоте, интервалам между ними и между звуковыми феноменами и зубцами ЭКГ, записанной в синхронном режиме. Распространены обозначения шумов по их форме: убывающий, ромбовидный, веретенообразный, лентовидный. Кроме этого, шумы могут примыкать к тонам или отделяться от них некоторым интервалом, занимать лишь середину систолы или всю систолу (так называемый голосистолический шум), определяться в начале диастолы (протодиастолический шум) или в ее середине (мезодиастолический шум), а в конце диастолы – перед началом систолы (пресистолический шум).

Нормальная фонокардиограмма у взрослых представлена только двумя основными тонами сердца: I тоном, систолическим (с ним начинается акустическая систола сердца), и II тоном, диастолическим, начало которого означает окончание систолы и начало диастолы. Длительность акустической систолы (время между началами I и II тонов) напрямую зависит от частоты сердечных сокращений; при сопоставлении с интервалами Q – T на ЭКГ она в норме короче на 0,05 с, а при каких-либо нарушениях в миокарде может удлиняться. В норме могут регистрироваться непостоянные диастолические III и IV тоны, связанные с колебаниями мышцы желудочков и с сокращением предсердий, крайне редко – дополнительные тоны. Иногда в связи с особенностями движений крови и при отсутствии поражения клапанов возникают функциональные шумы. У взрослых данные шумы никогда не бывают диастолическими; функциональные систолические шумы чаще всего характеризуются колебаниями низкой и средней частот (до 200 Гц), изменчивостью по форме, амплитуде и длительностью в разных сердечных циклах. У детей довольно часто определяют физиологический систолический шум изгнания крови, а может (тем чаще, чем меньше возраст ребенка) регистрироваться низкочастотный, не воспринимаемый ухом функциональный диастолический шум, который располагается в середине диастолы (после III тона).

Реография

Реография (от греч. rheos – «течение» + grapho – «писать»; синоним: реоплетизмография) – неинвазивный метод исследования функции сердца, а также кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации колебаний полного (омического и емкостного) сопротивления тканей переменному высокочастотному току (импеданса) в связи с изменениями кровенаполнения исследуемых участков. Основан метод на выявленной пропорциональной зависимости между изменениями импеданса по его отношению к исходной величине, а также между приростом объема исследуемой части тела по отношению к ее первоначальному объему в связи с ее кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление.

Для регистрации реограмм используются специальные устройства – реографы, состоящие из следующих компонентов: генератор тока высокой частоты (не менее 30 кГц), подаваемого через электрод к исследуемому участку тела; особый датчик-преобразователь «импеданс-напряжение», соединяемый с участком тела электродом напряжения (потенциальным); усилитель сигналов датчика-преобразователя; детектор; калибрующее устройство с включаемыми в электрическую цепь стандартными сопротивлениями. Для записи реограмм могут использоваться несколько из применяемых систем отведений: биполярная, при которой накладывают 2 электрода, каждый из них является и токовым, и измерительным, – электроды накладываются на полярные точки исследуемого участка; тетраполярная, при которой между двумя токовыми электродами размещают два потенциальных электрода для измерения напряжений на участке тела между ними; фокусирующая, при которой взаимное положение потенциального и токового электродов позволяет проводить локальное исследование глубоко лежащих органов и тканей. При проведении реографии применяют биполярные одноканальные (РГ1-01, РГ2-02), четырехканальные (4РГ-1М, 4РГ-2М) реографы, автоматический реоанализатор РА5-01, тетраполярный реоплетизмограф РПГ2-02, а для фокусирующей регистрации – реоплетизмограф РПГ2-03.