Как при хроническом, так и при остром раневом процессе в ответ на проводимые хирургические вмешательства и перевязки могут отмечаться невротические реакции с аффектом страха и тревоги. Кроме того, могут развиваться интоксикационные психозы, обусловленные применением анестезиологических препаратов во время проведения хирургических вмешательств. При хроническом раневом процессе, характеризующемся медленным течением, вялой грануляцией ран, отсутствием выраженных температурных реакций, психическое состояние определяется явлениями астении и эмоциональной неустойчивости. На этом фоне у части раненых могут развиваться выраженные астеноабулические и депрессивные расстройства.
В период реабилитации психическое состояние характеризуется астеническими нарушениями, на фоне которых могут формироваться психопатоподобные состояния с расторможенностью, грубостью, циничностью в отношении к медицинскому персоналу. В ряде случаев наблюдаются эйфорические расстройства с недооценкой тяжести своего состояния, формальным отношением к лечению. У части раненых наблюдаются апатоабулические нарушения в виде снижения инициативы, безразличия к себе и окружающим.
В отдаленном периоде боевой хирургической травмы психическое состояние раненых и психические расстройства обусловлены динамикой основного заболевания, возможным влиянием дополнительных экзогенных вредностей и степенью социально-психологической адаптации раненых комбатантов к условиям мирной жизни. В рамках личностых девиаций при неблагоприятном стечении отрицательной микросоциальной ситуации и усугублении хирургической патологии возможна трансформация комбатантной акцентуации в комбатантную психопатизацию с последующим формированием стойких психопатоподобных расстройств преимущественно по истероэксплозивному или астеносензитивному типу. На этом фоне в ряде случаев происходит быстрое развитие алкогольно-наркоманической зависимости, а также легко возникают психогенные (стрессогенные) расстройства.
7.5. Психические расстройства при термической травме
7.5.1. Острое перегревание организма
Острое перегревание организма – патологическое состояние, характеризующееся повышением температуры тела и расстройством функций многих систем организма вследствие недостаточности механизмов физиологической терморегуляции в условиях повышенной температуры окружающей среды.
Острые перегревания по степени тяжести делятся на легкие, средние и тяжелые формы. При легкой форме перегревания отмечается незначительное повышение температуры тела – до 37,5 °C (кожа при этом влажная). Преобладают общемозговые жалобы на тяжесть в голове, общую слабость, раздражительность, шум в ушах. Отмечаются усиленная жажда, сухость во рту, иногда тошнота (рвота), сонливость. При условии прекращения действия высокой температуры, адекватном отдыхе признаки перегревания исчезают в течение 2–3 ч.
При перегревании средней тяжести наблюдается значительное повышение температуры тела – до 39,5—40,5 °C (кожа влажная, гиперемированная). Тонус мышц и АД умеренно понижены. Наряду с более выраженными проявлениями легкой степени отмечаются головные боли, нарушение координации, вплоть до кратковременных состояний нарушенного сознания (оглушение, сопор).
Острое перегревание организма тяжелой степени протекает в виде теплового удара. Пострадавший теряет сознание, чему могут предшествовать иллюзорно-галлюцинаторные проявления, отрывочные бредоподобные высказывания, эпилептиформные расстройства, психомоторное возбуждение. Нередко на фоне тепловой комы наблюдаются клонико-тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Кожа и слизистые сухие, температура тела достигает 41–42 °C. Зрачки расширены, реакция их на свет вялая, порой отсутствует. Пульс частый, нитевидный, АД резко снижено или не определяется. Дыхание частое, поверхностное, возможно развитие отека легких.
С данной формой поражения сходен так называемый солнечный удар, развивающийся при непосредственном воздействии на организм (голову) прямых солнечных лучей. При этом поражение развивается быстро и протекает с преобладанием общемозговых явлений.
7.5.2. Общее переохлаждение организма
Общее переохлаждение развивается в результате несоответствия теплообразования усиленной теплоотдаче и может наблюдаться не только при отрицательной температуре окружающей среды, но и при плюсовых значениях данного показателя. Этому способствуют высокая влажность и движение воздуха (ветер), ношение мокрой одежды, переутомление, общее истощение, травматические повреждения, прием алкоголя, отсутствие тренированности к низким температурам.
Следует отметить, что общее охлаждение в воде развивается значительно быстрее, чем на воздухе. Смертельное охлаждение при температуре среды от 0 до 4 °C наступает на воздухе при условии обездвиживания через 8—12 ч, в воде – в течение 30 мин. По результатам специальных исследований (Герман Е. Э., Зимкин Н. В., Сапов И. А.,1972), выявлены ориентировочные сроки наступления потери сознания и смерти у людей, находящихся в воде без изолирующей одежды, которые приведены в табл. 15.
Таблица 15
Ориентировочные сроки наступления потери сознания и смерти при нахождении в воде без изолирующей одежды
В развитии патологического процесса выделяются фазы компенсации и декомпенсации. В фазе компенсации сохраняется нормальная температура тела за счет резервных возможностей организма по увеличению теплообразования при уменьшении теплоотдачи. По мере же истощения энергетических ресурсов происходит постепенное понижение температуры тела с угасанием основных функций организма. При понижении температуры тела до 25–22 °C наступает смерть.
Первыми признаками переохлаждения являются озноб, двигательное беспокойство, акроцианоз. Наряду с этим возникают тахикардия, умеренная артериальная гипертензия, учащение дыхания. По мере прогрессирования охлаждения развиваются адинамия, общая скованность, безразличие к окружающему, сонливость, нередко имеют место транзиторные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Появляются брадикардия, артериальная гипотония, брадипноэ, артериальная гипоксемия.
Если охлаждение продолжается и температура тела снижается до 27–30 °C, развивается коматозное состояние с резким угнетением жизнедеятельности, иногда с клинической картиной «мнимой смерти». В период восстановления отмечаются мнестические расстройства, отрывочный резидуальный бред и выраженные (затяжного характера) астенические состояния. Как правило, имеют место тяжелые соматические осложнения (пневмонии) с характерным психогенным оформлением.
7.5.3. Ожоговая травма
Ожоговая травма является частой причиной возникновения психических расстройств у пострадавших. Нарушения психики у обожженных возникают примерно в 90 % случаев при любой степени тяжести и на всех стадиях ожоговой болезни. Особенностью психозов у обожженных является значительное преобладание в их структуре делириозно-онирических и делириозно-аментивных синдромов. При поверхностных ожогах психотические состояния, как правило, не наблюдаются. При глубоких и распространенных ожогах типичны гипостенические признаки астении. При обезображивающих ожогах лица, открытых частей тела астения усугубляется депрессивными, ипохондрическими компонентами, а в ряде случаев психогенная депрессия обусловливает суицидальную настроенность. Развитию психозов в остром периоде у пострадавших, как правило, предшествует глубокая астения, сопровождающаяся эмоциональными расстройствами и стойкими нарушениями сна.
Клиника психических нарушений при ожоговой болезни в наибольшей степени обнаруживает зависимость от площади, глубины ожога, общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, а также стадии (периода) ее развития.
Первый период (ожоговый шок). При получении поверхностного (площадью менее 25 % поверхности тела) или глубокого (площадью менее 10 % поверхности тела) ожога отчетливых психических расстройств у большинства пострадавших не отмечается. Только у отдельных лиц могут наблюдаться умеренно выраженное двигательное и речевое возбуждение на протяжении первых 5—12 ч.
При обширных термических поражениях в первые 2–4 ч после травмы у большинства пострадавших отмечается нерезко выраженное психомоторное возбуждение (эректильная фаза шока). Ориентировка во времени и месте при этом сохраняется, больные остаются доступными контакту, просят оказать им медицинскую помощь. По мере углубления шока возбуждение сменяется общей заторможенностью, большую часть времени пострадавшие лежат с закрытыми глазами, на вопросы отвечают после паузы, односложно, тихим голосом, не проявляя ни к чему интереса. Формальные признаки нарушения сознания отсутствуют.