Диагностика ареновирусных геморрагических лихорадок основывается на клинических и эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз следует проводить с малярией, брюшным тифом, гриппом, дифтерией (при наличии некротического фарингита). Диагноз подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.
Материал для вирусологического исследования (кровь, моча, глоточные смывы) берут в первые дни болезни. Ими заражают культуры клеток Vero или лабораторных животных. Идентификация вирусов осуществляется с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ) или ИФА. Клинический диагноз должен быть уточнен на 3-4-й день болезни, поскольку в последующие дни состояние пациента может резко ухудшиться. В более поздние сроки (не ранее 2-3-й недели) диагноз может быть подтвержден с помощью серологических тестов: РИФ, ИФА и РТГА (четырехкратное диагностическое нарастание титров).
Прогноз. Летальность при АГЛ и БГЛ составляет от 1 до 10 %, а при лихорадке Ласса – 43 %.
Лечение геморрагических лихорадок основывается в целом на патогенетической и симптоматической терапии. Специфической терапии нет. В тяжелых случаях могут быть использованы иммуноплазма реконвалесцентов и интерферон в больших дозах. При лихорадке Ласса применяют рибавирин. При тяжелом течении требуется биохимический мониторинг жизненно важных функций организма.
Профилактика. Специфическая профилактика разработана только в отношении АГЛ. Необходимы мероприятия, препятствующие проникновению грызунов в жилища, и истребительная дератизация в населенных пунктах. Противоэпидемические мероприятия при контагиозных лихорадках Ласса и БГЛ включают:
• своевременную изоляцию больных;
• дезинфекцию в жилищах препаратами хлора;
• карантин соприкасавшихся с больными, состоящий из их изоляции дома или в стационаре и наблюдения;
• строгий противоэпидемический режим в стационарах при поступлении больных (размещение их в боксы, текущая дезинфекция препаратами хлора, защитная одежда персонала).
Геморрагические лихорадки, вызываемые филовирусами Марбург и Эбола, – это особо опасные эндемичные инфекции. Они отличаются тяжелым течением с частыми летальными исходами и контагиозностью больных. Большой риск возникновения внутрибольничных заражений и завозов из эндемичных регионов во все страны мира определяет актуальность геморрагических лихорадок Марбург и Эбола. Согласно данным ВОЗ на сентябрь 2014 г., число жертв лихорадки Эбола в странах Западной Африки составило более 3 тыс. человек, инфицировано свыше 6,2 тыс. Подавляющее количество заражений приходится на Либерию, Сьерра-Леоне и Гвинею.
Этиология. Вирусы Марбург и Эбола характеризуются уникальной морфологией и антигенной структурой, в связи с чем они выделены в самостоятельное семейство Filoviridae. Вирусы имеют вид длинных филаментов (80-1000 нм) с оболочкой и однонитевой РНК отрицательной полярности. Этиология этих возбудителей не изучена.
Эпидемиология. Заболевания распространены на африканском континенте и носят эндемичный характер. Вспышки их регистрировались в Кении, Судане, Заире, ЦАР, Гвинее, Габоне, Нигерии, Эфиопии (рис. 2, цв. вкл.). Зафиксированы завозы инфекции больными в страны Западной Европы. Несмотря на то что во время вспышки в г. Марбург (Германия) в 1967 г. все заболевшие имели контакт с завезенными из Африки обезьянами (зелеными мартышками), роль этих животных как резервуара вирусов в природе не доказана. Документально подтверждены случаи инфицирования вирусом Эбола человека от обезьян, летучих мышей, антилоп и дикобразов, которые могут быть случайными носителями вируса. Летучие мыши рассматриваются как резервуар вируса Эбола в природе. Естественные носители вируса Марбург – это летучие мыши рода Rousettus.
Условия первичных заражений людей в эндемической зоне неизвестны. Достоверно установлена возможность заражения человека от человека. С самого начала болезни вирусы содержатся в крови, носоглоточной слизи, длительно содержатся в моче и сперме (до 12 недель); описаны случаи выделения вирусов из конъюнктивальной жидкости. Все эпидемиологические наблюдения указывают, что заражение от больного происходит при тесном контакте с ним.
Факторы передачи – предметы, загрязненные кровью и выделениями больных. Риск заражения увеличивается при нарушении целости кожных покровов и слизистых. Возможен половой путь заражения. Воздушно-капельный путь вероятен, но не доказан. Большую опасность для персонала и пациентов представляют внутрибольничные заражения лихорадками Марбург и Эбола. В больницах возможны не только вторичные, но и третичные заболевания. Очень высок риск заражения при работе с кровью, выделениями пациентов, а также при уходе за ними. Доказана роль плохо обеззараженных инструментов в передаче вирусов. В Заире описаны случаи парентерального заражения со 100 %-й летальностью.
Патогенез. При попадании в организм человека вирус с током крови проникает в паренхиматозные органы, где размножаются, а затем снова переходит в кровь. Развитию геморрагий способствуют тромбоцитопения и уменьшение содержания в крови факторов, обусловливающих ее свертывание.
Клиническая картина. Инкубационный период – 2-21 день. Начало внезапное, быстро развивается болевой синдром – головная, мышечные боли, боли в груди.
Ранние признаки – конъюнктивит и энантема. В первые несколько часов температура тела поднимается до 39 °C без озноба (через 7–8 дней она снижается, но уже через 12–14 дней – второй подъем температуры). Характерны желудочно-кишечные расстройства – тошнота, рвота, жидкий водянистый стул с кровью. Диарея может приводить к дегидратации. Лихорадка Эбола сопровождается ангиной и поражением легких. При лихорадке Марбург увеличиваются преимущественно затылочные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. На 5-8-й день у всех больных появляется макулопапулезная сыпь. Почти у половины пациентов развивается геморрагический диатез: различные кровотечения, гематурия, петехиальная сыпь, кровотечения на месте уколов. Кровотечения прогнозируют возможный летальный исход болезни. В тяжелых случаях развиваются нарушения ЦНС; смерть наступает на 6-14-й день от токсемии, церебральной комы, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
У беременных женщин это заболевание протекает исключительно тяжело. На фоне геморрагического синдрома при лихорадке Эбола у них бывают самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У мужчин поражение сосудов мошонки может приводить к развитию орхита.
При выздоровлении отмечается длительная реконвалесценция с астенией, выпадение волос и др. Летальность при лихорадке Марбург составляет 20–22 %, при лихорадке Эбола – до 90 % (во время вспышки 2014 г. – около 55 %).
Диагностику следует проводить с брюшным тифом, малярией, лептоспирозом, риккетсиозами, возвратным тифом, менингитами, другими ГЛ. Диагноз подтверждается вирусологически и серологически. Материал от пациентов (кровь, мочу, носоглоточную слизь и др.) вносят в культуру клеток Vero или морским свинкам. Идентификация вируса проводится в РИФ, ИФА, ПЦР. Эти методы также применимы и для прямого обнаружения вирусов в исследуемом материале. Антитела обнаруживают путем непрямой иммунофлюоресценции; диагностический титр 1: 64.
Лечение симптоматическое, патогенетическое, в том числе регидратация, коррекция солевого баланса и др. Показано введение плазмы реконвалесцентов и интерферона.
Прогноз при геморрагической лихорадке Марбург неблагоприятный, летальность достигает 30 %. Прогноз при лихорадке Эбола тяжелый, летальность превышает 50 %.
Профилактика. Для предупреждения вторичных заражений в семье необходима срочная госпитализация больных; в стационарах – размещение пациентов в стационарных или переносных изоляторах, защитная одежда персонала (защитные лицевые экраны, маски или респираторы), дезинфекция выделений пациентов, профилактика парентеральных заражений.
Специфическая профилактика лихорадки Эбола до 2014 г. не применялась, разработана вакцина, которая проходит фазу клинических испытаний.
Арбовирусные болезни
Арбовирусные болезни – многочисленная группа трансмиссивных зоонозов. Протекают с общетоксическим синдромом, поражением ЦНС, геморрагическим синдромом и нарушением функции различных внутренних органов.
К группе арбовирусных относятся те заболевания, которые передаются с помощью членистоногих. Термин «арбовирусы» был признан официальным в 1963 г. ВОЗ. Дословно он расшифровывается как «вирусы, передающиеся членистоногими» (англ, «arthropod borne viruses»). Актуальность изучения этих заболеваний определяется, прежде всего, высокой потенциальной эпидемичностью арбовирусных лихорадок, необычайно высокой летальностью при некоторых заболеваниях, достигающей иногда 80 % и более, трудностями в диагностике, лечении и профилактике.