Степень переоценки болезненных проявлений колеблется в широких пределах: от легких пограничных сдвигов в психической деятельности до ипохондрического бреда, тяжелых депрессий, суицидальных попыток.
3) Недооценка тяжести заболевания означает полное отсутствие чувства болезни, отрицание имеющейся болезни или физического дефекта (анозогнозия). При этом у больного снижен интерес к обследованию и лечению, игнорируются медицинские рекомендации. Несмотря на серьезность заболевания, больные бывают спокойными и благодушными. Основными разновидностями проявлений недооценки тяжести заболеваний являются следующие варианты отношения к болезни:
а) пренебрежительное, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится, не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;
б) отрицающее (анозогнозия), когда больной не обращает внимания на болезнь, не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезни или чувствует себя «здоровым», нарушает постельный режим, отказывается от лечения. Существует психогенный вариант анозогнозии, обусловленный механизмами психологической защиты в трудной ситуации (например, при подозрении на злокачественное новообразование). Некоторые пациенты в такой обстановке вытесняют неприятные, трудные для личности обстоятельства, стараются «уйти от болезни». Некоторые больные при менее тяжелых заболеваниях настолько захвачены интересами своей работы, долгом перед семьей, что во имя этого игнорируют свою болезнь и лечение.
4) Осознанное искажение оценки болезни (утилитарное отношение). В этом случае всегда имеет место психологически понятные мотивы такого поведения, дающие какую-то осознанную выгоду больному. Оно может иметь тройную мотивировку:
• получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;
• выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, военная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
• получение материальных выгод: пенсии, отпуска, свободного времени, которое можно выгодно использовать и в экономических целях.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной, основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда наблюдаться и у здоровых людей. С этой точки зрения в рамках утилитарного отношения пациента к болезни различают следующие типы реакций:
а) нозофильное отношение, проявляющееся определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной не должен выполнять своих обязанностей, дети могут играть и мечтать, взрослые – читать или заниматься любимым делом. Семья внимательна к больному и больше заботится о нем;
б) диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Встречается часто, особенно в психиатрической клинике при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе – длительное пребывание в санатории, при сифилисе – извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии – возможность операции. Чем быстрее и лучше удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию;
в) аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным или обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач не верит. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, объективной или же преимущественно внутренней, субъективной.
Вариант внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на боли в пояснично-крестцовой области, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверждая, что в последнее время боли стали непереносимыми.
Вариант внутренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от врача он ожидает большего участия, хочет часто показываться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
г) симуляция – это притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о болезни и ее признаках. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают или очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или же, наоборот, очень опытные и безответственные. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя долго утаивать от окружающих и пересмотр дела положит конец симуляции. Не следует торопиться с заключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. В медицинском заключении слово «симуляция» целесообразно заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» или «попытка сознательного притворного изображения болезни». Разновидностью симуляции является метасимуляция, когда пациент предъявляет симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно задерживает симптомы уже закончившейся болезни.
Если заключение о симуляции больного обосновано, то необходимо без промедления направить симулянта на правильный путь и дать ему возможность самостоятельного отступления, например, видимостью непродолжительного лечения, в процессе которого подчеркивается важность его сотрудничества и желание избавиться от болезни. Этот способ для симулянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции. Лишь в тех случаях, когда такой непрямой метод не дает успехов, можно откровенно побеседовать с симулянтом, вначале без свидетелей, и настойчиво объяснить ему все общественные невыгоды, которые принесло бы ему врачебное заключение о симуляции, и положительные стороны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из этих методов оказывается успешным.
В медицинской психологии выделяют так называемые адаптационные реакции личности на болезнь. Практический опыт показывает, что всякого рода приспособление человека к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды протекает в виде реакций двух видов. Одна из них – реакция возбуждения, другая – реакция ступора, обездвиженности. В угрожающей жизни ситуации одни люди стремятся что-то сделать для защиты или убегают, другие – застывают, утрачивают способность к передвижению. С точки зрения интересов вида, обе реакции целесообразны. Предположим, тот, кто убежал, погибнет, зато остается жить тот, кто впал в состояние ступора. Подобного рода механизм обнаруживается и в структуре любой болезни. Так, одни, заболев, становятся суетливыми, мечутся, охотно делятся своими жалобами, ищут сочувствия, испытывают потребность в общении. У других – реакция на болезнь может быть прямо противоположной: они становятся подавленными, удрученными, скрытными. В сущности, это и есть два полюса адаптационных состояний, с помощью которых вид устраняет риск гибели, обеспечивает себе гарантию на выживание (В.Г. Косенко).
Например, пациенты, склонные к первому варианту адаптации (экстравертивный тип), при реакции на такое заболевание как грипп чаще всего ведут себя, как и положено при указанном типе адаптационной реакции. Но если человек экстравертивного типа заболеет сифилисом, наблюдается реакция, несоответствующая экстравертивной личности, – скрытность и депремированность.
Таким образом, налицо произвольная коррекция спонтанной реакции, обусловленная принятым в данном обществе отношением к конкретной нозологической форме.
Этот вариант ситуационного контроля свидетельствует о том, что фатальной зависимости человека от непроизвольной адаптации нет, о физической зависимости человека от болезни можно говорить лишь с известными ограничениями.
Контрольные вопросы:
1. Что понимается под термином «внутренняя (аутопластическая) картины болезни»?
2. Перечислите факторы, определяющие внутреннюю (аутопластическую) картину болезни.
3. Назовите звенья внутренней картины болезни.
4. Перечислите типы психологического реагирования человека на заболевание.
5. Назовите разновидности переоценки человеком тяжести заболевания.