При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная пункцией кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.
Изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Определенное значение в оценке тяжести состояния пострадавшего и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния.
Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех ранениях груди.
В тех случаях, когда позволяет состояние пострадавших, исследование нужно начинать с многоосевой рентгеноскопии. С ее помощью удается оценить состояние мягких тканей и костного скелета груди, выявить коллапс или ателектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, инородные тела и др. Более полное представление о характере изменений дает обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Так как у большого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состояния в первые сутки после травмы невыполнима.
Для диагностики повреждений груди может быть использована и электрорентгенография, позволяющая в более короткий срок получить фактические данные. Перспективный метод – ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить небольшой пневмоторакс и минимальный гемоторакс, а также рентгеноконтрастные инородные тела.
Определенное значение для уточнения характера повреждения легкого, диафрагмы и других органов при огнестрельных проникающих ранениях имеет торакоскопия.
Совершенствование медицинских технологий позволило в начале 90-х годов создать малогабаритные цветные видеокамеры и мощные источники холодного света, сделавшие возможным осмотр органов плевральной полости без утомительного следования за окуляром эндоскопа. Именно благодаря созданию этой уникальной телевизионной аппаратуры и специального инструментария метод торакоскопии сейчас переживает свое второе рождение, получив название видеоторакоскопии. Учитывая хороший косметический эффект, малую травматичность пособия и возможность тщательного оперирования с минимальной кровопотерей вследствие увеличения на мониторе изображения операционного поля, метод видеоторакоскопии перспективен не только в плане диагностики огнестрельных ранений груди, но и в выполнении ряда оперативных вмешательств при них (окончательная остановка кровотечения, перикардэктомия при тампонаде сердца, резекция нежизнеспособных участков легкого, плевры, органов средостения, пневмолиз, осуществление полноценного аэростаза легочной ткани, удаление свернувшегося гемоторакса, инородных тел и т. д.).
Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.
Торакоабдоминальные ранения
Ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы, называют торакоабдоминальными (ТАР). Частота этих ранений в ВОВ и в более поздних конфликтах составляла 10–12% ранений груди и живота. Торакоабдоминальные ранения характеризуются особой тяжестью, кровопотерей, шоком, прогрессирующим перитонитом и очень высокой летальностью.
Используется классификация ТАР А. Ю. Созон-Ярошевича, разработанная на материале ВОВ:
1. по характеру ранений
• слепые
• сквозные
• касательные
2. по стороне ранений
• правосторонние
• левосторонние
• двусторонние
3. по расположению раневого канала
• фронтальные
• парасагиттальные
• косые
• продольные
4. по числу вскрытых полостей
• торакоабдоминальные
• абдоминоторакальные
• торакоабдоминоспинальные
5. по характеру повреждения органов каждой полости:
• Грудная полость:
§ без повреждения костей грудной стенки
§ с повреждением скелета грудной стенки
§ с повреждением легкого
§ с повреждением перикарда и сердечной мышцы
• Брюшная полость
§ без повреждения органов;
§ с повреждением только паренхиматозных органов;
§ с повреждением только полых органов;
§ с повреждением полых и паренхиматозных органов.
• Ретроперитонельное пространство:
§ с повреждением почки
§ с повреждением надпочечника
• Позвоночник:
§ с повреждением позвоночника
§ с повреждением спинного мозга
Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между VI и X ребрами, но не исключаются и другие локализации – поясница, нижние отделы живота и пр.
Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются:
1. в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних органов в грудную полость
2. при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях печени иногда повреждается и почка.
В зависимости от особенностей и характера повреждений органов груди и живота, а также размеров дефекта в диафрагме наблюдается та или иная клиническая картина с преимущественным повреждением органов груди или живота или без явного преобладания, но с наличием симптомов со стороны обеих областей. При значительных дефектах в диафрагме наступает смещение органов живота в грудную полость.
Большинству раненых с торакоабдоминальными повреждениями выполняют лапаротомию с обязательным предварительным дренированием плевральной полости.
Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. При завершении лапаротомии независимо от величины дефекта в диафрагме последний ушивается нерассасывающейся нитью. Проводят первичную хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий.
Торакотомия показана при ранении сердца, крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, недренирующемся пневмотораксе.
После дренирования, ушивания диафрагмы и грудной клетки выполняют лапаротомию.
У раненых, одновременно имеющих показания к торакотомии и лапаротомии, вмешательства выполняют последовательно, в первую очередь выполняют операцию по поводу доминирующего повреждения.
Организация и содержание медицинской помощи при травме груди на этапах медицинской эвакуации
Первая медицинская помощь
Заключается прежде всего в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой.
Для этого используют клеенчатую оболочку индивидуального перевязочного пакета. Раненым вводят анальгетики, дают внутрь антибиотики. Первая помощь сводится к освобождению от завалов, очищению полости рта от крови и земли; раненому придают положение, облегчающее дыхание (откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение). Выносят пострадавших на носилках. Под голову им подкладывают скатку шинели, вещевой мешок для придания полусидячего положения.
Доврачебная помощь.
Проводят мероприятия, направленные на спасение жизни:
1. добиваются проходимости верхних дыхательных путей, накладывают окклюзионную повязку для устранения открытого пневмоторакса, ликвидируют клапанный пневмоторакс с помощью толстой иглы, введенной в плевральную полость
2. вводят обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики
3. при отсутствии противопоказаний дают внутрь алкоголь, начинают инфузионную терапию.
В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. В первую очередь эвакуируют на ПМП раненых со значительной кровопотерей, открытым и клапанным пневмотораксом, явлениями асфиксии.